第4号様式(第8条関係)
年　　月　　日
　京都府知事　様

＜申請者＞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	住所	〒　　　―	
		　	
	氏名	　	
	電話番号	　	

京都府陽子線治療費助成金実績報告書

　　京都府立医科大学附属病院「最先端がん治療研究施設」において行われた陽子線治療について、必要書類を添えて報告します。

　1　交付申請額等
①　治療費支払日	年　　　月　　　　日	
②　治療費	円	
③　先進医療特約保険等の給付額(注の1)	円	
④　助成対象経費(②－③)	円	
⑤　助成上限額(注の2)	　子育て中の方(注の4)･･･････････････500,000円	
	　上記以外･･････････････････････････250,000円	
⑥　助成精算額(注の4)	円	
⑦　支払済額(注の5)	円	
⑧　不用額(⑦－⑥)	円	
　　　注　1　先進医療特約保険等に加入していない方は、0円と記入してください。
　　　　　2　該当する項目の□にレ点を記入してください。
　　　　　3　18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある子どもがいる方をいいます。
　　　　　4　④と⑤のいずれか小さい額を記入してください。
　　　　　5　既に受けた助成額を記入してください。

　2　添付書類
　　【申請者共通】
①　治療費の支払を証する書類(写し)		
②　陽子線治療費支払日以降に発行された申請者の住民票の写し
　　(原本)		
※　次の場合は、②の住民票の写しの提出は不要です。□にレ点を記入してください。

　　　京都府陽子線治療費助成金交付要綱申請書(概算払用)の提出時から住民票に記載の住所に変更はありません。	
　　　注　陽子線治療費支払日とは、治療費の支払を証する書類に支払日として記載された日をいいます。

　　【先進医療特約保険等の給付金を受ける場合(該当者のみ)】
③　先進医療特約保険等の給付額を証する書類		
　　　注　この給付金により治療費の全額を賄うことができる場合は、助成対象外となります。

　　【子育て中の方の場合(該当者のみ)】
④　18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある子どもがいることを証する書類		
※　次の場合は、④の書類の提出は不要です。□にレ点を記入してください。

　　　京都府陽子線治療費助成金交付要綱申請書(概算払用)の提出時から子どもに係る記載事項に変更はありません。	
　　　注　子どもと同居している場合：申請者及び18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある子どもの住民票の写し(続柄が記載されたもの)
　　　　　子どもと別居している場合：申請者との続柄を確認することができる書類(戸籍謄本等)
　　　※　陽子線治療費支払日以降に発行されたものを添付してください。

　　注　この申請書に添付する書類に該当する項目の□にレ点を記入してください。