別記第1号様式(第5条関係)
年　　月　　日
　京都府知事　様

＜申請者＞　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	住所	〒　　　―	
		　	
	氏名	　	
	電話番号	　	

京都府陽子線治療費助成金交付申請書兼実績報告書

　京都府立医科大学附属病院「最先端がん治療研究施設」において行われた陽子線治療について、必要書類を添えて治療費の助成を申請します。

1　交付申請額等
①　治療費支払日	年　　　月　　　日　　	
②　治療費	円　　	
③　先進医療特約保険等の給付額(注の1)	円　　	
④　助成対象経費(②－③)	円　　	
⑤　助成上限額(注の2)	　子育て中の方(注の3)･･･････････････500,000円	
	　上記以外･･････････････････････････250,000円	
⑥　交付申請額(注の4)	円　　	
　注　1　先進医療特約保険等に加入していない方は、0円と記入してください。
　　　2　該当する項目の□にレ点を記入してください。
　　　3　18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある子どもがいる方をいいます。
　　　4　④と⑤のいずれか小さい金額を記入してください。

2　助成金振込先(通帳等に記載されているとおり正確に記入してください。)
フリガナ	　	金融機関名	　	
口座名義	　	店舗名	　	
口座種別
(注の1)	普通・当座・その他	口座番号	　	
　注　1　該当する項目を○印で囲んでください。
　　　2　口座名義が申請者の氏名と異なる場合は、委任状を添付してください。

3　添付書類
　【申請者共通】
①　陽子線治療費支払日以降に発行した申請者の住民票(原本)		
②　治療費の支払を証する書類(写し)		
③　誓約書兼個人情報の取扱いに関する同意書		
　　注　陽子線治療費支払日とは、治療費の支払を証する書類に支払日として記載された日をいいます。

　【先進医療特約保険等の給付金を受け取る場合(該当者のみ)】
④　先進医療特約保険等の給付額を証する書類		
　　注　この給付金により治療費の全額を賄うことができる場合は、助成対象外となります。

　【子育て中の方の場合(該当者のみ)】
⑤　18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある子どもがいることを証する書類		
　　注　子どもと同居している場合：申請者及び18歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある子どもの住民票の写し(続柄が記載されたもの)
　　　　子どもと別居している場合：申請者との続柄を確認することができる書類(戸籍謄本等)
　　※　陽子線治療費支払日以降に発行したものを添付してください。

　【助成金振込先の口座名義が申請者の氏名と異なる場合(該当者のみ)】
⑥　委任状		

注　この申請書に添付する書類に該当する項目の□にレ点を記入してください。

年　　月　　日　　

　京都府知事　様

　氏名：　　　　　　　　　　　　　

誓約書兼個人情報の取扱いに関する同意書

　京都府陽子線治療費助成金を申請するに当たって、下記の事項について誓約します。
　また、京都府が、申請事項や下記の事項を確認するため、申請書に記載された情報を京都府立医科大学附属病院から取得することについて同意します。

記

　陽子線治療の治療費を対象とした先進医療特約保険等の給付金を受け取っていないこと又は治療費に満たない額の給付金を受け取っている場合、その金額を申請書に記載していること。