様式第26号の2(第24条の5関係)

運転習熟指導員審査申請書

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

 　京都府公安委員会　殿

	
 	住所	 	
 	申請者		 	
 	氏名	 		
	
　	申請の種別		　	
	審査を受けようとする者の本籍、住所、氏名及び生年月日			
		本籍	 		
		住所	 		
		 	ふりがな	 		
		 	氏名	 		
		 　　　　　　　　　　　年　　月　　日(　　歳)		
	教習指導員としての経歴	教習指導員としての経験　　　　　通算　　年　　月
　　準中型自動車　　　　　　　　　　　年　　月
　　普通自動車　　　　　　　　　　　　年　　月
　　大型自動二輪車　　　　　　　　　　年　　月
　　普通自動二輪車　　　　　　　　　　年　　月
　　その他車種　　　　　　　　　　　　年　　月		
	所属教習施設の名称及び所在地	　		
	 その他参考事項	　		
	
注　申請の種別欄は、四輪(準中型自動車及び普通自動車)又は二輪(大型自動二輪車、普通自動二輪車及び一般原動機付自転車)の別を記入すること。