様式第21の5の3(第62条の17関係)
京都府公安委員会　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生

自転車運転者講習終了証書再交付申請書

　私は、　　　年　　月　　日に　　　　　　　　　　　　において自転車運転者講習を受講しましたが、下記の理由により、自転車運転者講習終了証書の再交付を申請します。
記	
　	理由	□　亡失　　　□　滅失　　　□　棄損

□　その他(　　　　　　　　　　　　)	　	
	備考