第4号様式(第3条の2、第4条関係)
崖に近接する建築物調書
1　工事種別	新築・増築・改築・移転・用途変更・大規模の修繕・大規模の模様替	
2　崖の高さ	　　　　　　　　　　　　　　　m	
3　崖の上端又は下端から建築物までの水平距離	　上端から　　　　　　　　　　m
　下端から　　　　　　　　　　m	
４　条例第６条第１項ただし書の適用	(1)	ア　土質、勾配及び安定した地盤	土質	　	勾配	　	高さ	m	
			土質試験等及び地盤の安定計算結果　：　別添のとおり	
		イ　擁壁	築造年月	　　　　　　年　　　　月	
		　	構造	　	高さ	m	延長	m	
		　	現況調査の概要	調査者	資格
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　〒　　　　―
	
				調査年月日	年　　　　月　　　　日　　　　	
				調査方法及び結果	　	
		ウ　建築物の基礎の種別	　	
		エ　衝撃を遮る外壁等及び門又は塀の構造の概要	　	
		オ　知事が安全上支障がないと認める崖又は建築物の安全措置の概要	　	
	(2)	ア　区域名	(区域番号　　　　　　　　　)	
		イ　自然現象の種類	　	
５許可関係	　	許可年月日	許可番号	検査済証年月日	
	(1)　都市計画法	　	　	　	
	(2)　宅地造成及び特定盛土等規制法(旧宅地造成等規制法を含む。)	　	　	　	
　注　1　1の欄は、該当するものを○で囲んでください。
　　　2　4の(1)の欄は、建築基準法施行条例第6条第1項第1号に該当する場合に、同号アからオまでのうち該当するものに相当する記号を○で囲むとともに、それぞれ該当する項目に必要な事項を記入してください。なお、次に該当する場合は、それぞれに定めるところにより記入又は図書の添付をしてください。
　　　　(1)　イを○で囲んだ場合は、現況写真を添付するとともに、「調査者」欄には、調査者が建築士の場合は、「資格」に一級建築士、二級建築士又は木造建築士の別及び登録番号を、「住所」に一級建築士事務所、二級建築士事務所又は木造建築士事務所の別、登録番号、建築士事務所名及び事務所の所在地(調査者が建築士事務所に属していない場合は、調査者の住所)をそれぞれ記入してください。
　　　　(2)　エを○で囲んだ場合は、崖の崩壊による衝撃が作用した場合においても破壊を生じない構造方法であることの確認に必要な図書を添付してください。
　　　　(3)　オを○で囲んだ場合は、安全上支障がないことの確認に必要な図書を添付してください。
　　　3　4の(2)の欄は、建築基準法施行条例第6条第1項第2号に該当する場合に、該当する土砂災害特別警戒区域について記入してください。
　　　4　5の欄は、許可を受けて崖の工事が行われた場合にのみ記入してください。