別記
第1号様式(第4条関係)
不育症検査費用助成金交付申請書

　京都府不育症検査費用助成金交付要綱第4条第1項の規定により、関係書類を添えて下記のとおり不育症検査費用に係る助成金の交付を申請します。

記

申請者	(ふりがな)
氏名	(　　　　　　　　　　　　　)	生年月日	年　　月　　日(　　歳)　	
	住所	〒	電話	(　　　　)　　　　　―	
	備考	　	

　　　　　　申請額　　　　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円

　□　不育症検査受検証明書(第2号様式)に記載の検査結果等について、個人が特定されない形で国に提出し、国がその情報を施策の検討に活用するため集約・分析等を行うことに同意します。
　(□にチェックをしてください。)

　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　京都府知事　様	
振込先	金融機関名	　	銀行
金庫
農協	　	本店
支店
出張所	
	貯金種別	普通
当座	(ふりがな)
口座名義人	(　　　　　　　　　　　　　　)
	
	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	

申請受理年月日	　	助成金交付(不交付)
決定年月日	　	
受給者番号	　	

注　1　申請者は、太枠の線で囲んだ箇所のみ記入してください。
　　2　「振込先」欄には、申請者が口座名義人となっている口座を記入してください。
　　3　申請書には、次の書類を添付してください。
　　　(1)　不育症検査受検証明書(別記第2号様式)
　　　(2)　医療機関発行の不育症検査に係る検査費用の領収書
　　　(3)　申請者の住所を確認することができる書類(住民票の写し等)