第4号様式　督促状
　第4―1号様式　督促状・領収書

　第4―2号様式　収納済通知書(A)

　第4―3号様式　収納済通知書(B)

　第4―4号様式　収納書

(裏)
・公法上の債権の督促に使用する場合は右側の御注意欄を斜線で抹消すること。
・私法上の債権の督促に使用する場合は左側の御注意欄を斜線で抹消するとともに法令又は契約により定まつた遅延利息の率を記入すること。	
御注意(公法上の場合)
1　この督促状の致着後、納期(指定)までに納入されないときは、滞納処分を執行しなければならなくなります。
2　延滞金の計算方法
　当初の納期の翌日から納入の日までの日数に応じて納入金額(100円未満の端数は切り捨てる。)について年10.75パーセント。なお、(納期指定)までに納入されれば延滞金は納入する必要ありません。
3　弁済充当の順位
　合計額が納入していただく元本及び領収日までの延滞金の合計額に不足する場合は、合計金額はまず延滞金にあて、次いで元本にあてることとします。	
御注意(私法上の場合)
1　この督促状の致着後、納期(指定)までに納入されないときは、強制執行等の措置をとらなければならなくなります。
2　遅延利息の計算方法
　当初の納期の翌日から納入の日までの日数に応じて納入金額(100円未満の端数は切り捨てる。)について年　パーセント。
3　弁済充当順位
　合計額が納入していただく元本及び領収日までの遅延利息の合計額に不足する場合には、上記の合計額は、まず遅延利息にあて、次いで元本にあてることとします。