第5号様式(第5条関係)
浴場業承継届出書
年　　月　　日
　　京都府知事　　　　様
届出者　主たる事務所の所在地　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の職・氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり分割により営業者の地位を承継したので、公衆浴場法第2条の2第2項の規定により届け出ます。
記
分割前の法人	主たる事務所の所在地	　	
	名称	　	
	代表者の職・氏名	　	
分割の年月日	年　　月　　日	
公衆浴場の所在地	　	
公衆浴場の名称	　	
許可年月日及び許可番号	年　　月　　日

第　　　　　号	
注　分割により浴場業を承継した法人の定款又は寄附行為の写しを添付してください。