第4号様式(第4条関係)

興行場営業承継届出書

年　　月　　日
京都府知事　　　　様
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生
電話番号　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり相続により営業者の地位を承継したので、興行場法第2条の2第2項の規定により届け出ます。

記
被相続人との続柄	　	
被相続人	住所
	　	
	氏名
	　	
相続開始の年月日	　　　年　　　月　　　日	
興行場の所在地	　	
興行場の名称	　	
許可年月日及び許可番号	　　　　年　　　　月　　　　日　　第　　　　　号	
注　次の書類を添付してください。
(1)　戸籍謄本又は不動産登記規則(平成17年法務省令第18号)第247条第5項の規定により交付を受けた同条第1項に規定する法定相続情報一覧図の写し
(2)　相続人が2人以上ある場合において、その全員の同意により営業者の地位を承継すべき相続人として選定された者にあつては、その全員の同意書