第5号様式(第5条関係)

興行場営業承継届出書

年　　月　　日

京都府知事　　　　様
届出者　主たる事務所の所在地　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　
代表者の職・氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり合併又は分割により営業者の地位を承継したので、興行場法第2条の2第2項の規定により届け出ます。

記
合併により消滅した法人又は分割前の法人	主たる事務所の所在地	　	
	名称	　	
	代表者の職・氏名	　	
合併又は分割の年月日	年　　　月　　　日	
興行場の所在地	　	
興行場の名称	　	
許可年月日及び許可番号	　　　年　　　月　　　日　　第　　　　号	
注　代表者の資格を証する書類及び定款又は寄附行為の写しを添付してください。