第9号様式(第10条関係)

興行場措置基準緩和等申請書

年　　月　　日
京都府知事　　　　様
申請者　住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
　	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の職・氏名	　	
年　　月　　日生
(個人の場合のみ記載してください。)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり興行場の設置場所の基準等に関する条例第5条の規定による措置の基準の緩和等を受けたいので、申請します。
記
興行場の所在地	　	
興行場の名称	　	
許可年月日及び許可番号	年　　　月　　　日　　第　　　号	
事項