第6号様式(第6条関係)

興行場構造設備変更届出書

年　　月　　日
京都府知事　　　　様
届出者　住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地		
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の職・氏名	　	
年　　月　　日生
(個人の場合のみ記載してください。)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり構造設備を変更したいので、興行場の設置場所の基準等に関する条例施行規則第5条第1項の規定により届け出ます。

記
興行場の所在地	　	
興行場の名称	　	
許可年月日及び許可番号	　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　号	
変更内容	事項	　	
	変更前	　	
	変更後	　	
変更予定年月日	　　　　年　　　月　　　日	
注　変更後の構造設備の状況を明らかにした書類又は図面を添付してください。