第2号様式(第4関係)
年　　月　　日
京都府知事　　様
住所　　　　　　　　　　　
施設種別及び施設名　　　　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　
年度社会福祉施設病休代替職員雇用変更承認申請書

　　年　　月　　日付け第　　号により雇用承認を受けた	代替職員
雇用期間	を変更したい	
ので、京都府社会福祉施設病休代替職員雇用費補助金交付要綱に基づき、関係書類を添えて、下記のとおり申請します。	

記
1　変更の理由
2　代替職員雇用変更調(別紙)
3　関係書類
病休職員に賃金の全額を支払う確約書
病休職員の診断書
代替職員の登録簿の写し又は資格証明書の写し(やむを得ない理由により所定の資格を有する者が得られない場合にあつては、その理由書及び病休代替職員の履歴書)
年度社会福祉施設病休代替職員雇用承認通知書(写)

別紙
代替職員雇用変更調
病休職員	ふりがな
氏名	年　月　日生　　歳	職種	　	
	変更治療見込期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　　　
日間　　　　	
病休代替職員	雇用承認者	ふりがな
氏名	年　月　日生　　歳	職種	　	
		承認雇用期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	雇用予定者	ふりがな
氏名	年　月　日生　　歳	職種	　	
		住所	　	
		資格の有無	　	資格取得年月日	年　　月　　日	
		雇用予定期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
上記のとおり就職することを承諾します。
年　　月　　日
氏名