別記
第1号様式(第6条関係)
年　　月　　日　

　　京都府教育委員会教育長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

京都府北部地域教員確保奨学金緊急支援事業費補助対象者認定申請書

　　補助対象者の認定を受けたいので、京都府北部地域教員確保奨学金緊急支援事業費補助金交付要綱(以下「要綱」という。)に基づき、関係書類を添えて申請します。
記
申請者	住所	〒　　　―	
	電話番号	―　　　　　　　　　―	
	(ふりがな)
氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
修業状況
(申請日現在)	大学等名称	　　　　　　　　大学　　　　　　　学部　　　　　　　学科

　　　　　　　　大学院　　　　　　研究科　　　　　　専攻	
	在籍学年	年　	卒業予定年月	　年　　　月	
	奨学金受給の形態	　自宅通学期間：　　　　年　　月　　日～　　　年　　　月　　日
　自宅外通学期間：　　　　年　　月　　日～　　　年　　　月　　日	
奨学金	名称	独立行政法人日本学生支援機構
第一種奨学金	独立行政法人日本学生支援機構
第二種奨学金	
	金額	　　　　　　円／月
(総額　　　　　　　　円)	　　　　　　円／月
(総額　　　　　　　　円)	
	貸与期間	　　　　年　　月　　日～
　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日～
　年　　月　　日	
要綱第3条
第3項の区分	※該当するものにをしてください。
　□ア　第一種奨学金のみを受給
　□イ　第一種奨学金・第二種奨学金併用の奨学金を受給
　□ウ　第二種奨学金のみを受給	

　　次に該当する場合はをしてください。
□	国又は地方公共団体(本府を含む。)から奨学金の返還に係る他の補助金等を受けていません。(受ける予定はありません)	
　　※要綱第3条第3号ウに該当する者(上記ウに該当する者)のみ記入
生計維持者の状況	　	生計維持者(A)	生計維持者(B)	
	続柄	口父　□母　□祖父　□祖母
□その他(　　　　　)	□父　□母　□祖父　□祖母
□その他(　　　　　)	
	氏名	　	　	

　※添付書類
　　(1)　奨学金の借入を証する書類
　　(2)　在学証明書
　　(3)　要綱第3条第3号ウに該当する場合は、生計維持者の最新の課税証明書
　　(4)　その他教育長が必要と認める書類