第4号様式
年　　月　　日　
　　京都府教育委員会教育長　様
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

京都府北部地域教員確保奨学金緊急支援事業費補助対象者変更承認申請書

　　　　　　　年　月　日付け　教人第　　号で通知のあった認定について、下記のとおり変更したいので、京都府北部地域教員確保奨学金緊急支援事業費補助金交付要綱に基づき、関係書類を添えて申請します。
記
変更申請者	住所	(変更前)
〒	
		(変更後)
〒	
	電話番号	(変更前)　　　　　　―　　　　　―
(変更後)　　　　　　―　　　　　―	
	(ふりがな)
氏名	(変更前)

(変更後)	生年月日	年　　月　　日	
修学状況
(変更申請日現在)	大学等名称
(既卒者の場
合は卒業した
もの)	(変更前)	
		　	大学
大学院	学部
研究科	学科
専攻	
		(変更後)	
		　	大学
大学院	学部
研究科	学科
専攻	
	在籍学年	　	卒業予定
年月	年　　　月	
	奨学金受給の形態	　自宅通学期間：　　　　年　　月　　日～　　　年　　　月　　日
　自宅外通学期間：　　　　年　　月　　日～　　　年　　　月　　日	
奨学金
(変更申請日現在)	名称	独立行政法人日本学生支援機構
第一種奨学金	独立行政法人日本学生支援機構
第二種奨学金	
	金額	　　　　　　円／月
(総額　　　　　　　　円)	　　　　　　円／月
(総額　　　　　　　　円)	
	貸与期間	　　　　年　　月　　日～
　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日～
　年　　月　　日	
要綱第3条
第3号の区分
(変更申請日現在)	※該当するものにをしてください。
　□ア　第一種奨学金のみを受給
　□イ　第一種奨学金・第二種奨学金併用の奨学金を受給
　□ウ　第二種奨学金のみを受給	

　　※添付書類
　　　・変更の内容を証するために必要な書類