第14号様式
年　　月　　日

　　京都府教育委員会教育長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

京都府北部地域教員確保奨学金緊急支援事業費補助金実績報告書

　　　　　　年　　月　　日付　　第　　　号による交付決定のあったことについて、京都府北部地域教員確保奨学金緊急支援事業費補助金交付要綱に基づき、下記のとおり報告します。

記

　1　交付決定額とその精算額
　　(1)　交付決定額　　　　　　　　　　　円
　　(2)　精算額　　　　　　　　　　　円
　　(3)　不用額　　　　　　　　　　　円

　2　精算額内訳
　　交付決定額　　　　　　円×勤務月数　　　月　÷　12月

　　　補助対象期間　　　　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日
　　　(うち、除算期間)　　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日

　3　補助金振込先口座
金融機関名	銀行
信用組合
信用金庫
農業協同組合	　　　　　　本店
　　　　　　支店	
口座種類・口座番号	1　普通
2　当座
3　その他(　　　)	　	　	　	　	　	　	　	
(ふりがな)
口座名義人	　	
	　	
　※口座名義は、申請者氏名と同一にしてください。

　※添付書類
　(1)　交付決定通知書の写し(及び変更交付決定通知書の写し)
　(2)　補助金振込先口座の通帳の写し