第10号様式(第16条関係)
番　　　　　号
年　　月　　日
京都府知事　　　　様
施設名	　	
　	住所	　	
設置者	　	
氏名	法人名及び代表者氏名	　	

児童福祉施設内容変更届出書

年　　月　　日付け　　第　　号で	受理
認可	された児童福祉施設について、下	
記のとおり	変更します
変更したい	ので、児童福祉法施行規則第37条	第4項
第5項
第6項	の規定により	
により届け出ます。	

記

1　変更予定年月日
2　変更理由
3　変更事項
4　添付書類
(1)　平面図
(2)　保育所定員、規模構造変更計画書(別紙)
(3)　法人又は団体の定款その他の規程(変更後のもの)

別紙
保育所定員、規模構造変更計画書
種別	　	名称	　	所在地	　	認可年月日	　	設置主体	　	設置代表者	　	
								経営主体	　	管理者	　	
要保育児童等の状況	市町村全体	前々回国調人口	人	左の比較増減	％	年月日
現在
学齢前児童数	人	左のうち要保育児童数	人	左の年齢別内訳	乳児	1歳児	2歳児	3歳児	4歳児	5歳児	
		前回国調人口	人								人	人	人	人	人	人	
	通園区域内	前々回国調人口	人	同上	％	同上	人	同上	人	同上	人	人	人	人	人	人	
		前回国調人口	人														
定員	現人	保育の実施(予定)人員	現人	左の年齢別内訳	乳児	現人	1歳児	現人	2歳児	現人	3歳児	現人	4歳児	現人	5歳児	現人	措置(予定)人員中3歳未満児の占める率	現％	
	変更後　人		変更後　人			変更後
人		変更後
人		変更後
人		変更後
人		変更後
人		変更後
人		変更後
％	
職員の状況	所長	現人	保育士	現　　有資格　　人　無資格　　人	調理員	現人	用務員	現人	その他	現人	合計	現人	
		変更後　　人		変更後有資格　　人　無資格　　人		変更後　　人		変更後　　人		変更後　　人		変更後　　人	
設備の状況	土地	所有関係	現	自己所有・その他	敷地	現㎡	建物の面積	現　　　　　㎡	屋外遊戯場面積	現　　　　　㎡	その他空地面積	現　　　　　㎡	
			変更後	自己所有・その他		変更後　　　㎡		変更後　　　㎡		変更後　　　㎡		変更後　　　㎡	
	建物	所有関係	現	自己所有・その他	構造	現造	規模構造の概要及びそれに伴う経費財源	　	
			変更後	自己所有・その他		変更後　　　造			
	建物の内訳(　)内は室数	保育室	(　　　)
現　　　　㎡	遊戯室	(　　　)
現　　　　㎡	乳児室	(　　　)
現　　　　㎡	ほふく室	(　　　)
現　　　　　　㎡	調理室	(　　　)
現　　　　　　㎡	医務室	(　　　)
現　　　　　　㎡	
			(　　　)
変更後　　㎡		(　　　)
変更後　　㎡		(　　　)
変更後　　㎡		(　　　)
変更後　　　　㎡		(　　　)
変更後　　　　㎡		(　　　)
変更後　　　　㎡	
		事務室	(　　　)
現　　　　㎡	便所	現	その他	現	㎡	合計	現　　　　　　㎡	
			(　　　)
変更後　　㎡		変更後		変更後	㎡		変更後　　　　㎡	
その他参考事項
(運営方針等の変更)