第4号様式(第9条関係)
年　月　日　
　京都府知事　　　　　様

申請者　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年度文化力チャレンジ補助金に係る消費税及び地方消費税の額の確定に伴う報告書

　　　年　月　日付け京都府指令　第　号で交付決定のあった上記補助事業に関する　年度消費税及び地方消費税の額について、下記のとおり確定しましたので、文化力チャレンジ補助金交付要綱に基づき、報告します。

記

　　1　補助金額(知事が確定通知書により通知した額)
　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　2　補助金の確定時における消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額
　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　3　消費税及び地方消費税額の確定に伴う補助金に係る消費税及び地方消費税額に係る仕入控除税額
　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　4　補助金返還相当額(3－2)
　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　注　別紙として、積算の内訳書を添付してください。