第7号様式(第23条関係)
特定建築物排出量削減計画書
(宛先)京都府知事	年　　月　　日　	
住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)	氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)	

工事の種別	　　　　□　新築　　　　　　　　　□　増築	
工事着工予定年月日	　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
工事完了予定年月日	　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
特定建築物の概要	名称	　	
	所在地	　	
	構造	　	階数	地上　　階　地下　　階	
	敷地面積	平方メートル	高さ	メートル	
	建築面積	平方メートル	床面積の合計
(増築部分の床面積)	平方メートル
(　　　　平方メートル)	
	用途別の床面積	住宅	平方メートル	
		ホテル等	　	
		病院等	　	
		物品販売業を営む店舗等	　	
		事務所等	　	
		学校等	　	
		飲食店等	　	
		集会所等	　	
		工場等	　	
特定建築物の環境の保全についての配慮に係る性能に関する評価結果	　	
府内産木材等の使用	府内産木材等の使用量と内訳	①第11条の2第1号ア該当木材等　　　立方メートル
②第11条の2第1号イ該当木材等　　　立方メートル
③第11条の2第2号該当木材等　　　　立方メートル
④第11条の2第3号該当木材等　　　　立方メートル
府内産木材等の使用量の合計量　　　立方メートル
(①＋②＋③＋④)	
	使用する用途	　	
	府内産木材等の使用基準量	立方メートル	
	当該建築物における木材の使用量の合計量	立方メートル	
	木材が使用可能な居室の合計面積	平方メートル	
温室効果ガスの排出の量の削減を図るために実施しようとする措置	概要	
□　外壁、屋根又は床の断熱	　	
□　窓の断熱又は日射の遮蔽	　	
□　エネルギー消費効率の高い設備の導入	　	
□　環境への負荷が少ない材料の利用	　	
□　節水型設備の設置	　	
□　雨水、雑排水等の利用	　	
□　耐用年数が長い材料及び設備の利用	　	
□　建築物の維持管理の容易性に対する配慮	　	
□　緑化の実施	　	
□　電気自動車等の充電設備の導入		
□　代替フロンの使用の抑制(空気調和設備においては地球温暖化係数の小さい冷媒の使用を含む。)		
□　宅配ボックス等、再配達削減に資する設備の設置		
□　その他		
注　1　該当する□には、レ印を記入してください。
　　2　「府内産木材等の使用基準量」欄には、第22条第3項の規定により算出した数値を記入してください。
　　3　この計画書には、次の書類を添付してください。
　　　(1)　CASBEE―建築(新築)による評価結果が分かる資料
　　　(2)　CASBEEで高得点(4点又は5点)を付けた場合、その具体策を図面等で明示した資料
　　　(3)　建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律に基づく建築物エネルギー消費性能確保計画に添付する「各種計算書」の写し又は建築物のエネルギー消費性能の確保のための構造及び設備に関する計画の届出書若しくは通知書の写し
　　　(4)　当該建築物に係る付近見取図、配置図、床面積求積図、各階平面図、断面図、立面図等
　　　(5)　府内産木材等の使用基準量の算出の根拠となる資料(府内産木材等使用基準量算出シート)
　　　(6)　温室効果ガスの排出の量の削減を図るために実施しようとする措置の内容が分かる資料又は図面