別記第1号様式(第2条関係)
指定市町村事務受託法人指定申請書
　　年　　月　　日
　　京都府知事　　　　様
申請者　所在地　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　　
　介護保険法に規定する指定市町村事務受託法人に係る指定を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
申請者	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の所在地	(〒　　　　―　　　　)	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	法人の種別	　	法人所轄庁	　	
	代表者の職・氏名・生年月日	フリガナ	　	生年月日	　	職名	　	
		氏名	　					
	代表者の住所	(〒　　　　―　　　　)	
指定を受けようとする事務所	フリガナ	　	
	名称	　	
	所在地	(〒　　　　―　　　　)	
	事務所連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	指定を受けようとする事務	　	法第24条の2第1項第1号に規定する事務(照会等事務)	開始予定年月日	　	
		　	法第24条の2第1項第2号に規定する事務(要介護認定調査事務)	開始予定年月日	　	
	当該受託事務の実施について定めてある定款・寄附行為等の条文
第　　条第　　項第　　号	
	管理者の職・氏名・生年月日	フリガナ	　	生年月日	　	　	
		氏名	　				
	管理者の住所	(〒　　　　―　　　　)	
	指定を受けようとする事務に係る職員の職種・員数	　	介護支援専門員	その他の職	
			専従	兼務	専従	兼務	
		常勤(人)	　	　	　	　	
		非常勤(人)	　	　	　	　	
	主な掲示事項	営業日	　	
		営業時間	　	
		通常の受託事務の実施地域	　	
既に指定等を受けている事業等の種類	実施事業	既に指定等を受けている事業等の指定(許可)年月日	
居宅サービス	訪問介護	　	　	
	訪問入浴介護	　	　	
	訪問看護	　	　	
	訪問リハビリテーション	　	　	
	居宅療養管理指導	　	　	
	通所介護	　	　	
	通所リハビリテーション	　	　	
	短期入所生活介護	　	　	
	短期入所療養介護	　	　	
	特定施設入居者生活介護	　	　	
	福祉用具貸与	　	　	
	特定福祉用具販売	　	　	
地域密着型サービス	定期巡回・随時対応型訪問介護看護	　	　	
	夜間対応型訪問介護	　	　	
	認知症対応型通所介護	　	　	
	小規模多機能型居宅介護	　	　	
	看護小規模多機能型居宅介護	　	　	
	認知症対応型共同生活介護	　	　	
	地域密着型特定施設入居者生活介護	　	　	
	地域密着型老人福祉施設入所者生活介護	　	　	
	地域密着型通所介護	　	　	
居宅介護支援事業者	　	　	
介護保険施設	介護老人福祉施設	　	　	
	介護老人保健施設	　	　	
	介護医療院	　	　	
介護予防サービス	介護予防訪問介護	　	　	
	介護予防訪問入浴介護	　	　	
	介護予防訪問看護	　	　	
	介護予防訪問リハビリテーション	　	　	
	介護予防居宅療養管理指導	　	　	
	介護予防通所介護	　	　	
	介護予防通所リハビリテーション	　	　	
	介護予防短期入所生活介護	　	　	
	介護予防短期入所療養介護	　	　	
	介護予防特定施設入居者生活介護	　	　	
	介護予防福祉用具貸与	　	　	
	特定介護予防福祉用具販売	　	　	
地域密着型介護予防サービス	介護予防認知症対応型通所介護	　	　	
	介護予防小規模多機能型居宅介護	　	　	
	介護予防認知症対応型共同生活介護	　	　	
介護予防支援	　	　	
第1号事業	第1号訪問事業	　	　	
	第1号通所事業	　	　	
	第1号生活支援事業	　	　	
	第1号介護予防支援事業	　	　	
介護保険事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	(既に指定又は許可を受けている場合)	
医療機関コード等	　	　	　	　	　	　	　	　	
添付書類	別添のとおり	
備考　1　「法人の種別」欄は、「社会福祉法人」、「医療法人」、「一般社団法人」、「一般財団法人」、「株式会社」、「有限会社」等の別を記載してください。
　　　2　「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
　　　3　「指定を受けようとする事務」欄は、今回申請するものについて、該当する欄に「○」を記載してください。
　　　4　「主な掲示事項」については、本欄の記載を省略し、別添資料として添付して差し支えありません。
　　　5　「実施事業」欄は、既に指定等を受けている事業について、該当する欄に「○」を記載してください。
　　　6　「既に指定等を受けている事業等の指定(許可)年月日」欄は、介護保険法による指定事業者又は介護保険施設として指定(許可)された年月日(法第71条又は第72条に基づき指定があったものとみなされたものについては保険医療機関等の指定を受けた年月日、介護保険法施行法(平成9年法律第124号)第4条、第5条、第7条及び第8条の規定に基づき指定があったものとみなされたものについては平成12年4月1日)を記載してください。
　　　7　保険医療機関、保険薬局、老人保健施設又は老人訪問看護ステーションとして既に医療機関コード等が付番されている場合にはそのコードを「医療機関コード等」欄に記載してください。
　　　　また、複数のコードを有する場合には、適宜様式を補正して、その全てを記載してください。

別添
申請に係る添付書類一覧
事務所の名称	　	

番号	添付書類	申請する受託事務の種類	備考	
		照会等事務	要介護認定調査事務		
1	申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書等	　	　	　	
2	職員の勤務体制及び勤務形態一覧表	　	　	　	
3	事務所の管理者の経歴	　	　	　	
4	事務所の平面図	　	　	　	
5	運営規程	　	　	　	
6	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	　	　	　	
7	当該申請に係る資産の状況	　	　	　	
8	介護保険法施行令第11条の2第2項各号に該当しないことを誓約する書面	　	　	　	
9	役員の氏名等	　	　	　	
10	介護支援専門員の氏名及びその登録番号	　	　	　	
11	介護保険法施行令第11条の2第2項第1号に該当しないことを証する書面	　	　	　	
12	当該法人に委託しようとする特別の事情を記載した市町村長の意見書(省令第34条の4第2項に該当する場合に限る)	　	　	　	
備考　該当する欄に「○」を記載してください。