様式第1号(第9条関係)
　　第　　　　号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　	
警察本部長	物品出納員	　	
　	　	　	
	物品供用員	　	課(署)名	
	　	　	　	
物品保管委託書
　　次のとおり保管委託をしてよろしいか。	
分類Ⅰ	分類Ⅱ	細分類	
　	　	　	
品名	規格	数量	保管委託先	
　	　	　	　1所在地

　2保管委託先	
保管委託期間	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日	保管委託理由	　	
　保管、委託の条件	
物品出納簿登記済	物品供用簿登記済	
　　　　　年　　　月　　　日	(記録者名)	　　　　　年　　　月　　　日	(記録者名)