様式第3号(第10条関係)
　　第　　　　号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
警察本部長	物品出納員		
			
	物品供用員		課(署)名	
				
物品修繕(改造)書
　　次のとおり修繕(改造)の必要が認められるので報告する。	
分類Ⅰ	分類Ⅱ	細分類	
　	　	　	
品目	規格	数量	所要時期	摘要	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　修繕改造の内容及び条件	　　　　年度	
	支出科目	
	　	
	　	
	　	
	予定価格	
	円	
物品管理簿登記済	物品出納簿登記済	物品供用簿登記済	
　　　年　月　日	(記録者名)	　　　年　月　日	(記録者名)	　　　年　月　日	(記録者名)