様式第4号(第11条関係)
　　第　　　　号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
警察本部長	物品出納員		
			
	物品供用員		課(署)名	
				
物品供用書	
　　次のとおり供用を	してよろしいか。
命じる。	
分類Ⅰ	分類Ⅱ	細分類	
　	　	　	
品目	規格	単位	数量	摘要	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　供用の目的	
　	受領者名	
物品出納簿登記済	物品供用簿登記済		
　　　　年　　月　　日	(記録者名)	　　　　年　　月　　日	(記録者名)