様式第6号の2(第14条の2関係)
　　第　　　　号
年　　月　　日	
警察本部長	物品出納員	　	
　	　	　	
	物品供用員	　	引渡課(署)名	
	　	　	　	
	物品供用員	　	受領課(署)名	
	　	　	　	
物品供用換書	
　次のとおり供用換を	してよろしいか。
命じる。	
分類Ⅰ	分類Ⅱ	細分類	
　	　	　	
品名	規格	単位	数量	摘要	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　供用換の理由	
物品出納簿登記済	物品供用簿登記済	
　　年　　月　　日	(記録者名)	　　年　　月　　日	(記録者名)