様式第8号(第17条関係)
　　年　　月　　日
　　物品供用員
　　　職　氏名殿
(使用職員)
職　　氏名　
使用物品亡失(損傷)報告書
　　次のとおり物品を亡失(損傷)したから報告する。	
分類Ⅰ	分類Ⅱ	細分類	
　	　	　	
品目	数量	亡失(損傷)年月日	亡失(損傷)事由	
　	　	　	　	
　亡失(損傷)発見後の処理状況	
　亡失(損傷)当時における物品の管理状況	
　その他参考事項