第5号様式(第2条関係)
漁港の区域内における行為についての許可申請書
年　　月　　日
　　漁港管理者の長
　　京都府知事　　　　様

申請者	住所(法人にあつては、その主たる事務所の所在地)	
	氏名(法人にあつては、その名称及び代表者の氏名)	

　　漁港及び漁場の整備等に関する法律第39条第1項の規定により許可を申請します。
漁港名	　	
許可を受けようとする理由	　	
行為の内容
許可を受けようとする	種類	　	
	目的	　	
	期間	　	
	場所	　	
	面積	　	
	数量	　	
	方法	　	
　備考　1　種類欄には、工作物の建設若しくは改良、土砂の採取、土地の掘削若しくは盛土、汚水の放流若しくは汚物の放棄又は水面若しくは土地の占用の別を記載してください。
　　　　2　数量欄は、工作物の建設若しくは改良又は水面若しくは公共空地の占用の場合には、記載する必要はありません。
　　　　　 なお、汚水の放流の場合には汚水の水質及び濃度ごとの数量を、汚物の放棄の場合には汚物の種類ごとの数量を記載してください。
　　　　3　方法欄には、請負、委託等の方法により許可を受けた行為を行う場合には、請負人(予定者)、受託者(予定者)等の氏名又は名称及び住所又は主たる事務所の所在地を記載してください。
　　　　4　別記第11号様式の(その1)による誓約書を添付してください。