別記第11号様式の(その1)(第2条、第6条、第7条関係)
年　　月　　日　　

　京都府知事　　　　　　　様

申請者	住所(法人にあつては、その主たる事務所の所在地)
氏名(法人にあつては、その名称及び代表者の氏名)	

誓約書

　申請者が京都府暴力団排除条例(平成22年京都府条例第23号)第2条第4号に掲げる暴力団員等に該当しないことを誓約します。
申請者並びにその役員及び使用人名簿	
氏名(漢字)	氏名(ふりがな)	役職名・呼称	生年月日	性別	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
備考　1　申請者が個人の場合は、申請者本人及び京都府暴力団排除条例第2条第4号ウに規定する使用人について記載してください。
　　　2　申請者が法人の場合は、京都府暴力団排除条例第2条第4号イに規定する役員及び使用人について記載してください。
(その2)
年　　月　　日　　　

　京都府知事　　　　　　　様
申請者	住所　(法人にあつては、その主たる事務所の所在地)
氏名　(法人にあつては、その名称及び代表者の氏名)	

誓約書

　申請者が下記に掲げるいずれにも該当しないことを誓約します。

記

1　漁港及び漁場の整備等に関する法律(昭和25年法律第137号。以下「法」という。)に規定する罪を犯し、刑に処せられ、その執行を終わり、又はその執行を受けることがなくなつた日から5年を経過しない者
2　法第59条第2項(第1号に係る部分に限る。以下同じ。)の規定により漁港水面施設運営権を取り消され、その取消しの日から5年を経過しない者
3　漁港水面施設運営権を有する者(以下「漁港水面施設運営権者」という。)で法人であるものが法第59条第2項の規定により漁港水面施設運営権を取り消された場合において、その取消しの30日前までに当該漁港水面施設運営権者の役員であつた者で、その取消しの日から5年を経過しない者
4　漁港水面施設運営権者で法人であるものが法第59条第2項の規定により漁港水面施設運営権を取り消された場合において、その取消しの原因となつた事実が発生した当時現に当該漁港水面施設運営権者の親会社等(その法人の経営を実質的に支配することが可能となる関係にある法人として法第51条第4号の政令で定めるものをいう。8において同じ。)であつた法人で、その取消しの日から5年を経過しないもの
5　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)第2条第6号に規定する暴力団員又は同号に規定する暴力団員でなくなつた日から5年を経過しない者(7において「暴力団員等」という。)
6　法人であつて、その業務を行う役員のうちに1から3まで又は5のいずれかに該当する者がある者
7　暴力団員等がその事業活動を支配する者
8　法人であつて、その者の親会社等が1、2、4、6又は7のいずれかに該当する者
9　個人であつて、京都府暴力団排除条例施行規則(平成23年京都府公安委員会規則第5号)第2条で定める使用人のうちに暴力団員のある者