別記
第1号様式(第3関係)
(番　　　　号)
年　　月　　日
京都府知事　　　　様
住　　所　　　　　　　　　　
申請者　名称及び　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　
　　年度国土調査費補助金交付申請書
　　　年度において、下記のとおり　　を実施したいので、国土調査費補助金交付要綱に基づき、補助金　　　　円の交付を申請します。
記
1　調査等の目的
2　調査等の内容を記載した書面
(1)　調査等の内容及び経費の配分　別紙のとおり　　様式(1)又は様式(2)
(2)　収支予算書　　　　　　　　　別紙のとおり　　様式(3)
3　調査等の完了予定年月日　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
様式(1)
調査の内容及び経費の配分(又は調査成績書)
地区名	調査地域	調査面積	地目別調査面積	調査費	内訳	備考	
			地目	面積		府補助金	市町村費	土地改良区費等		
　	　	km2	　	km2	円	円	円	円	　	
			　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　		
	計	　	　	　	　	　	　	　		
注　1　「調査地域」欄は、当該地区内の大字の名称を記入してください。
2　「地目別調査面積」欄は、地目を田、畑、山林原野及びその他に区分し、当該地目ごとの調査面積を記入してください。
3　調査成績書の場合、計画と実績が異なるとき(軽微な変更のみ)は計画を朱書し比較対照できるよう2段書きしてください。

様式(2)
経費の配分(又は調査成績書)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位：円
調査を行う者の名称	名称	調査費
(A)＋(B)＋(C)	負担区分	備考	
	市町村名	単位区域名	番号	　	うち直接経費	うち附帯経費	府補助金(A)	市町村費(B)	その他(C)		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	負担金	
		　	　								
		　	　	　	　	　	　	　	　	交付金	
		　	　								
		　	　	　	　	　	　	　	　	円滑化補助	
		　	　								
　	計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　注　1　「地区名」は、地籍調査作業規程準則(昭和32年総理府令第71号)第10条第1項及び第2項に規定する調査地域の名称を記載してください。
　　　　2　「単位区域名」欄は、同準則第10条第3項の規定により区分した単位区域名の名称を記載してください。ただし、概況調査にあつては、概況調査の調査地域名を記載してください。
　　　　3　「番号」欄は、次に示す地区コードを記載してください。なお、書き方についての詳細は、国土調査事業事務取扱要領(昭和47年5月1日付け経企土第28号経済企画庁総合開発局長通達)別記様式第24の別紙(2)の「番号」の記載要領を準用します。
　　　　　　「西暦」＋「都道府県コード」＋「市区町村コード」＋「通し番号(2桁)」(計11桁)(例：20210120201　函館市(01202)が2021年度に新たに着手する地区のうち1番目の地区)
　　　　4　調査等成績書の場合、計画と実績が異なるとき(軽微な変更のみ)は計画を朱書し比較対照できるように2段書きしてください。
　　　　5　「備考」は負担金、交付金、円滑化補助のうち、該当するものを記載してください。

　様式(3)
収支予算書
　　1　収入の部

区分	予算額	摘要	
府補助金	円	　	
市町村費	　	　	
土地改良区費等	　	　	
計	　	　	

　　2　支出の部

費目	予算額	摘要	
　	円	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
計	　	　	
　注　「費目」欄は、事業主体の支出科目ごとに記入してください。

　　3　予算議決(又は予算議決予定)年月日