第1号の4様式(第3、第6関係)
番　　　　　号　
年　　月　　日　

　　京都府知事　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
申請者　　名称及び代表者名　　　　　　　　　　　

土地改良施設維持管理適正化事業補助金交付申請書(又は実績報告書)　(防災減災機能等強化事業)

　　　　年度において、土地改良施設維持管理適正化事業(防災減災機能等強化事業)を実施したい(した)ので、農業基盤整備事業関係補助金交付要綱に基づき、関係書類を添えて、下記のとおり補助金　　　　　円の交付を申請します。
　(報告します。)
　(なお、併せて精算額　　　　　円の交付を申請します。)

記

　1　事業の内容及び経費区分　　　別紙のとおり(様式(1))
　2　収支予算(決算)書　　　　　　別紙のとおり(様式(2))
　3　事業資金拠出計画(実績)書　　別紙のとおり(様式(3))

　様式(1)
事業の内容及び経費区分
　　　年度加入(　期生)土地改良施設維持管理適正化事業(防災減災機能等強化事業)年度別実施状況・実施計画
団体名	関係市町村名	加入施設	整備補修の内容	左の事業の年度別事業費・実施計画	
		施設名	数量	内容	金額	　	　	　	　	　	計	
　	　	　	　	　	千円	千円	千円	千円	千円	千円	千円	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　様式(2)
　　　　　　　　　　　　　　　収支予算(決算)書
　1　収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
科目	予算(決算)額	摘要	
府補助金	　	　	
改良区等拠出金	　	　	
計	　	　	

　2　支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
科目	予算(決算)額	摘要	
　	　	　	
連合会拠出金	　	　	
計	　	　	
　様式(3)
　　　年度土地改良施設維持管理適正化事業(防災減災機能等強化事業)資金拠出計画(実績)書
資金拠出金	内訳	
円	円
事業費
利息	
計