第1号の5様式(第3、第6関係)
番　　　　　号　
年　　月　　日　
京都府知事　　　　様
住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称及び代表者名　　　　　　　　　　　　　　
農地農業用施設(海岸保全施設)災害復旧事業査定設計委託費等
補助金交付申請書(又は実績報告書)
　　年度において下記のとおり事業を実施したい(した)ので、農業基盤整備事業関係補助金交付要綱に基づき補助金　　　円の交付を申請します。(報告します。)
(なお、併せて精算額　　　　円を請求します。)
記
1　事業の内容及び経費の配分
(又は事業成績書)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位円)
事業主体名	工種	箇所数	決定事業費A	A×率	委託費等実支出額	補助対象経費	府
補助金	府補助金以外の財源	摘要	
								市町村費	その他		
　

計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

備考　1　工種欄は農地、農業用施設及び海岸に区分してください。
2　農林水産業施設災害復旧事業費国庫補助の暫定措置に関する法律施行令(昭和25年政令第152号)第3条により決定された事業費の額を摘要欄に記入してください。
2　添付事項
(1)　委託費等実績調書(別紙1)
(2)　設計委託費及び工事費内訳(別紙2)

別紙　1
委託費等実績調書
事業主体名　　　　　　　　　　　　　　
(単位　千円)
決定事業費の階層別分類	農地	農業用施設	補助対象経費
(D＋H)	備考	
	決定事業費
A	A×率
B	委託費等の実支出額
C	補助対象額(B又はCのいずれか低い額)D	決定事業費
E	E×率
F	委託費等の実支出額
G	補助対象額(F又はGのいずれか低い額)H			
100万円以下	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
100万円を超え500万円以下	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
500万円を超え1,000万円以下	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
1,000万円を超え3,000万円以下	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
3,000万円を超え10,000万円以下	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

10,000万円を超えるもの	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

別紙　2
設計委託費及び工事費内訳
(単位　千円)
委託契約年月日	委託費等
実支出額
A	控除額

B	差し引き実支出額(A－B)
C	Cの内訳	地区・箇所番号	申請事業費	決定事業費	左の分類	災害年月日	備考	
								100万円以下	100万円を超え500万円以下	500万円を超え1,000万円以下	1,000万円を超え3,000万円以下	3,000万円を超え10,000万円以下	10,000万円を超えるもの			
				農地	農業用施設												
																	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
						　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
						　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　
　
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
						　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
						　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
					計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	箇所	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	箇所	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　

	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	箇所	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	箇所	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				計	箇所	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考　1　この様式は、1契約ごとに区分し記載すること。
2　農地及び農業用施設等を一括して契約している場合は、その振分けの算出式等を備考欄に記入してください。
3　控除額は、災害復旧事業が補助対象とならないものを申請事業費等合理的方法によりあん分した額とします。
4　備考欄には、失格、欠格、対象外等必要事項を記入してください。
5　委託費等の支出が確認できる書類を添付してください。