第6号様式(第13条関係)
特定地域整備事業実施計画認定申請書

年　　月　　日　

　京都府知事　様

住所又は所在地(電話番号)　　　　　　　　　　　
氏名又は名称及び代表者の氏名　　　　　　　　　
(担当者　　　　　　　　　　　　　　　　　)　　

　京都府雇用の安定・創出と地域経済の活性化を図るための企業等の立地促進に関する条例第9条第4項の規定により、下記の特定地域整備事業の実施に関する計画の認定を申請します。

記

特定地域整備事業の実施に関する計画 別紙のとおり

添付書類　次に掲げる書類を添付してください。
　(1)　申請者が法人の場合にあっては、定款の写し及び登記事項証明書
　(2)　申請の日の属する事業年度の直前の事業年度における貸借対照表、損益計算書及び事業報告書
　(3)　申請の日の属する事業年度における事業計画書及び収支予算書
　(4) (1)から(3)までに掲げるもののほか、知事が特に必要と認める書類

(別紙)

特定地域整備事業の実施に関する計画

1　特定地域整備事業の実施に関する計画の内容
　(1)　特定地域業務施設及びこれに併せて整備する児童福祉施設(以下「特定地域業務施設等」という。)の整備内容
　　ア　整備目的

　　イ　整備内容
　　　(ア)　特定地域業務施設等の種別(事務所又は研修所の該当する欄に○印を記入してください。)
事務所	研修所	児童福祉施設	
　	　	　	
　　　　　　注　「児童福祉施設」欄には、保育所その他の児童福祉施設の種別を記入してください。
　　　(イ)　整備場所(特定地域業務施設と児童福祉施設を異なる場所に整備する場合は、それぞれの所在地を記入してください。)

　　　(ウ)　取得等の別(該当する欄に○印を記入してください。)
　　　・特定地域業務施設
区分	新築	増築	購入	賃貸	用途変更	
土地	　	　	　	　	　	
建物	　	　	　	　	　	
　　　・児童福祉施設
区分	新築	増築	購入	賃貸	用途変更	
土地	　	　	　	　	　	
建物	　	　	　	　	　	
　　　　　　注　特定地域整備事業の実施を計画する以前からの所有地にこれらの特定地域業務施設等を整備する場合には、土地の「用途変更」欄に○印を記入してください。
　　　(エ)　特定地域業務施設等となる建物等
区分	項目	全体	対象部分	備考	
土地	敷地面積	m2	m2	　	
建物	延べ面積	m2	m2	　	
建物附属設備	種類	　	　	
	数量等	　	　	　	
構築物	種類	　	　	
	数量等	　	　	　	
機械装置	種類	　	　	
	数量等	　	　	　	
　　　　　注　1　特定地域業務施設等以外の業務施設(工場等)を整備する場合は、その整備計画の全体について記入してください。
　　　　　　　2　特定地域業務施設以外に、児童福祉施設又は特定地域業務施設以外の業務施設(工場等)を整備する場合には、「備考」欄に対象となる具体的な部分(対象部分のあるフロア等)等を特定地域業務施設又は児童福祉施設ごとに記入してください。
　　　　　　　3　特定地域業務施設等以外の業務施設(工場等)を整備する場合であって、土地、建物(共有部分)、建物附属設備又は構築物の各対象部分を明確に区分することができないときのそれぞれの「対象部分」欄には、建物(建物の共有部分の対象部分を明確に区分することができないときは、その部分を除く。)についての特定地域業務施設等の用に供する部分とそれ以外の用に供する部分との延べ面積の比により按分した面積又は数量等を記入してください。
　　　　　　　4　複数の土地又は建物がある場合は、記入欄を追加の上、それぞれの土地又は建物ごとに記入してください。
　　　　　　　5　複数の建物附属設備、構築物又は機械装置がある場合は、記入欄を追加の上、それぞれの種類ごとに記入してください。
　　　　　　　6　特定地域業務施設等の図面又は外観のイメージを表す書類等を添付してください。
　　　(オ)　児童福祉施設の種別、利用定員数及び利用見込み者数のうち従業員の児童数
施設の種別	利用定員数	利用見込者数のうち従業員の児童数	
　	人	人	
　	人	人	
　　　　　注　1　特定地域業務施設と併せて児童福祉施設を整備する場合に記入してください。
　　　　　　　2　複数の児童福祉施設を整備する場合には、児童福祉施設の種別ごとに記入してください。
　　　(カ)　事業期間(事業期間の終期は、特定地域業務施設等の整備を終了した上で組織改正及びそれに伴う人事異動が終了する時期としてください。)

　　ウ　特定地域業務施設等の整備の実施時期
　　　(ア)　特定地域業務施設の整備の実施時期
区分	時期	備考	
土地の取得	年　　月	　	
着工	年　　月	　	
完成	年　　月	　	
事業供用開始	年　　月	　	
　　　　　注　1　特定地域業務施設を賃貸により整備する場合は、「着工」欄に賃貸借契約の締結の時期を、「完成」欄に入居の時期を記入してください。
　　　　　　　2　複数の特定地域業務施設を整備する場合は、特定地域業務施設ごとにそれぞれの実施時期が分かるように記入してください。
　　　(イ)　児童福祉施設の整備の実施時期
区分	時期	備考	
土地の取得	年　　月	　	
着工	年　　月	　	
完成	年　　月	　	
事業供用開始	年　　月	　	
　　　　　注　1　特定地域業務施設と併せて児童福祉施設を整備する場合に記入してください。
　　　　　　　2　児童福祉施設を賃貸により整備する場合は、「着工」欄に賃貸借契約の締結の時期を、「完成」欄に入居の時期を記入してください。
　　　　　　　3　複数の児童福祉施設を整備する場合は、児童福祉施設ごとにそれぞれの実施時期が分かるように記入してください。
　(2)　業務施設において実施する業務
　　ア　移転等を実施する業務
移転等を実施する業務部門	申請時において所在している事業所の名称	備考	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　　　　　注　「移転等を実施する業務部門」欄には、調査・企画部門、情報処理部門、研究開発部門、国際事業部門、その他管理業務部門、商業事業部門、情報サービス事業部門又は研修所の別を記入してください。
　　イ　特定地域業務施設等において実施する業務の内容

　　ウ　組織体制図
(事業実施前)	
(事業実施後)	
　　　　　注　組織体制図には、組織の全体について記入するとともに、それぞれの部署ごとに、その所在地並びに事業実施前及び事業実施後(予定)における常時雇用する従業員の数が分かるように記入してください。
2　特定地域業務施設において常時雇用する従業員に関する事項
　(1)　特定地域業務施設において常時雇用する従業員の数
区分　　　　　　　　　時期	申請時	1期目	2期目	3期目	4期目	5期目	終了時	
常時雇用する従業員数	人	人	人	人	人	人	人	
上記のうち府内常時雇用者数	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　注　1　「1期目」欄から「5期目」欄までの各欄には、申請者の各事業年度の末日の従業員の予定数を記入してください。
　　　　　　　2　「終了時」欄には、事業期間の末日の従業員の予定数を記入してください。事業期間の末日を含む期間が5期目までの期間に含まれる場合には、1にかかわらず、当該該当する期間の欄には記入せず、「終了時」欄に当該予定数を記入してください。
　　　　　　　3　「府内常時雇用者」とは、府内に住所を有する従業員で、常時雇用され、かつ、雇用保険法に定める雇用保険の被保険者であるものをいいます。
　(2)　(1)の府内常時雇用者に該当する従業員の申請時からの増加数
区分　　　　　　　　　時期	1期目	2期目	3期目	4期目	5期目	終了時	合計	
新規雇用者数	人	人	人	人	人	人	人	
府の区域外の他の事業所からの転勤者数	　	　	　	　	　	　	　	
府内の他の事業所からの転勤者数	　	　	　	　	　	　	　	

　(3)　(1)の府内常時雇用者のうち新規雇用者及び府の区域外の他の事業所からの転勤者の職種
職業分類	1期目	2期目	3期目	4期目	5期目	終了時	合計	
　	人	人	人	人	人	人	人	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　注　「職業分類」欄には、統計法(平成19年法律第53号)第2条第9項に規定する統計基準である日本標準職業分類の中分類のうちから該当するものを記入してください。

3　特定地域整備事業の実施に必要な資金及びその調達方法
　(1)　特定地域業務施設等の整備に必要な資金
区分	取得価格等	備考	
土地	百万円
	　	
建物	　	　	
建物附属設備	　	　	
構築物	　	　	
機械装置	　	　	
その他	　	　	
合計	　	　	
　　　　　注　1　特定地域業務施設等以外の業務施設(工場等)を整備する場合は、その整備計画の全体について記入してください。ただし、建物が複数ある場合など、特定地域業務施設、児童福祉施設及び特定地域業務施設等以外の施設ごとに区分することができる場合は、その内訳を記入してください。
　　　　　　　2　複数の建物附属設備、構築物又は機械装置がある場合は、その合計額を「取得価格等」欄に記入の上、「備考」欄に主な内訳等を特定地域業務施設又は児童福祉施設ごとに記入してください。
　(2)　特定地域業務施設等の整備に必要な資金の調達方法
調達方法	金額	備考	
自己資金	百万円
	　	
借入金	　	　	
社債等	　	　	
出資	　	　	
その他	　	　	
合計	　	　	
　　　　　注　1　特定地域業務施設、児童福祉施設及びこれら以外の施設ごとに区分することができる場合は、その内訳を記入してください。
　　　　　　　2　国、京都府、市町村等からの補助については、「その他」欄に記入してください。
　　　　　　　3　「合計」欄の額は、(1)特定地域業務施設等の整備に必要な資金の表の「合計」欄の額と同じ額となるようにしてください。