第1号様式(第3条関係)
　	受付番号	　	

業務管理体制の整備(区分の変更)届出書

年　　月　　日　
　京都府知事

　　　　広域振興局長	様	
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、業務管理体制の整備(区分の変更)を行いましたので、届け出ます。
　なお、この届出書の内容を、国が管理する業務管理体制データの管理システムに提供し、国、都道府県及び市町村で共有することに同意します。
　	事業者(法人)番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
届出の内容	　　整備・区分の変更	
事業者	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の所在地	郵便番号	　	
		所在地	　	
	連絡先	電話番号	　	ファクシミリの番号	　	
	法人の種別	　	
代表者	職・氏名
生年月日	職名	　	フリガナ	　	生年月日	　	
				氏名	　			
	郵便番号	　	
	住所	　	
事業所	名称	計　　　箇所　　　　　　　　　	
	指定(許可)年月日	　	
	介護保険事業所番号
(医療機関等コード)	　	
	所在地	　	
法令遵守責任者	フリガナ	　	生年月日	　	
	氏名	　			
業務が法令に適合することを確保するための規程の概要	
業務執行の状況の監査の方法の概要	
区分変更	区分変更前行政機関
名称、担当部(局)課	　	
	事業者(法人)番号	　	
	区分変更の理由	　	
	区分変更後行政機関
名称、担当部(局)課	　	
	区分変更日	　	
備考1　受付番号及び事業者(法人)番号は、記入しないでください。
　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番(縦長)にしてください。