第3号の4様式(第5条関係)
障害者雇用状況申告書
　　年　　月　　日
　　京都府知事　　　　様
(申請者)　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　障害者の雇用状況について、下記のとおり申告します。
　なお、この申告書の内容については、事実と相違しないことを誓約します。
記
公共職業安定所に障害者雇用状況報告書を提出する義務の有無

※　該当する右の数字のところに○印を記入してください。	1　提出義務があり、障害者雇用状況報告書を提出している。
2　提出義務はあるが、障害者雇用状況報告書を提出していない。
3　提出義務はない。	
常用雇用労働者の総数	人	
常用雇用障害者の総数	人	
注
　1　障害者の雇用の促進等に関する法律(昭和35年法律第123号。以下「法」という。)で、「障害者」とは、「身体障害、知的障害又は精神障害があるため、長期にわたり、職業生活に相当の制限を受け、又は職業生活を営むことが著しく困難な者」をいう。
　　①　身体障害者の範囲：身体障害者とは、「身体障害者障害程度等級表」(身体障害者福祉法施行規則(昭和25年厚生省令第15号)別表第5号)の1級から6級までの障害を有する者及び7級の障害を2つ以上重複して有する者をいう。
　　②　知的障害者の範囲：知的障害者とは、児童相談所、知的障害者更生相談所、精神保健福祉センター、精神保健指定医又は法第19条の障害者職業センターによって知的障害があると判断された者をいう。
　　③　精神障害者の範囲：精神障害者とは、精神障害者保健福祉手帳所持者をいう。
　2　この申告書は、障害者(身体障害者、知的障害者又は精神障害者をいう。以下同じ。)を常時雇用し、主観点の加点を希望される場合又は既に申請された方で障害者雇用の追加申請を希望される場合に提出してください。雇用していない場合は、この申告書を提出する必要はありません。
　3　法第43条第7項の規定による障害者の雇用状況報告義務のある事業主については、公共職業安定所に提出した障害者雇用状況報告書(申告年(申告の日が属する年(申告の日が1月1日から5月31日までの間である場合は、申告の日が属する年の前年)をいう。以下同じ。)の6月1日現在の状況について記載し、かつ、申告年の7月15日までに公共職業安定所に提出したもので、公共職業安定所の受付印のあるものに限る。)の写しを必ず添付してください(この場合、この申告書は、申告年の6月1日現在で記入してください。)。添付がない場合は、この申告書の記入内容にかかわらず、主観点加点の対象外となります。
　4　法による障害者の雇用状況報告義務のない事業主については、この申告書のみを提出してください。この場合、この申告書は、申告の日が属する年度の11月1日現在で記入してください。雇用していない場合は、この申告書を提出する必要はありません。
　5　この申告書の記入内容が事実と相違する場合は、京都府建設工事競争入札に参加できなくなることがあります。