第3号の6様式(第5条関係)

建設機械の運転に係る免許取得者・技能講習修了者名簿

　　年　　月　　日

　　京都府知事　　　　様

(申請者)　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

1　免許取得者
　	氏名	種別	免許証番号	
		クレーン	移動式クレーン	デリック		
1	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	　	
2　技能講習修了者
　	氏名	種別	修了証明書番号	
		移動式クレーン	車両(整地)	車両(基礎)	車両(解体)	ショベル等	不整地運搬車	高所作業車	フォークリフト		
1	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
注　1　対象となる免許及び技能講習は、次の表のとおりです。
種別	関係法令	
免許	クレーン	労働安全衛生法施行令第20条第6号	
	移動式クレーン	労働安全衛生法施行令第20条第7号	
	デリック	労働安全衛生法施行令第20条第8号	
技能講習	移動式クレーン	労働安全衛生法施行令第20条第7号	
	車両系建設機械(整地・運搬・積込み用)	労働安全衛生法施行令第20条第12号	
	車両系建設機械(基礎工事用)	労働安全衛生法施行令第20条第12号	
	車両系建設機械(解体用)	労働安全衛生法施行令第20条第12号	
	ショベルローダー又はフォークローダー	労働安全衛生法施行令第20条第13号	
	不整地運搬車	労働安全衛生法施行令第20条第14号	
	高所作業車	労働安全衛生法施行令第20条第15号	
	フォークリフト	労働安全衛生法施行令第20条第11号	

　　2　この名簿に記載することができる者は、常時雇用されている者に限ります。
　　3　「種別」欄は、該当する項目に○印を付けてください。
　　4　免許証の写し又は技能講習修了証明書の写しを添付してください。
　　5　この名簿及び添付書類の記載内容が事実と相違する場合は、京都府建設工事競争入札に参加できなくなることがあります。