第1号様式(第1条の2関係)

精神保健指定医診察及び保護申請書

年　　月　　日　　

　　京都府知事　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　

　　次のとおり精神保健指定医の診察及び必要な保護を精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第22条第1項の規定により申請します。	
本人	住所氏名	(男・女)	年　　月　　日生　
(満　　歳)　　	
精神障害又はその疑いのある者	居住地又は現在地	
保護義務者	住所	　	
家族等又は現に保護の任に当たつている者	氏名	年月日生　
(満　　歳)　　	
　	　	本人との続柄　　　　　	
症状の概要