第2号様式(第2条関係)
措置入院に関する診断書
申請等の形式	ⅰ　親族又は一般人申請(法第22条)　ⅱ　警察官通報(法第23条)
ⅲ　検察官通報(法第24条)　　　　　ⅳ　保護観察所長通報(法第25条)
ⅴ　矯正施設長通報(法第26条)　　　ⅵ　精神科病院管理者届出(法第26条の2)
ⅶ　医療観察法対象者［指定通院医療機関管理者通報、保健観察所長通報］(法第26条の3)
ⅷ　都道府県知事・指定都市市長職務診察(法第27条第2項)	
申請等の添付資料	ⅰ　あり　　　　　　　　ⅱ　なし	
被診察者
(精神障害者)	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日生　
(満　　歳)　　	
	氏名	(男・女)			
	住所	　　　　　都道　　　　　郡市　　　　　町村
　　　　　府県　　　　　区　　　　　　区	
	職業	　	
病名	1　主たる精神障害

ICDカテゴリー(　　　)	2　従たる精神障害

ICDカテゴリー(　　　)	3　身体合併症	
生活歴及び現病歴	　	
推定発病年月、精神科受診歴等を記載してください。	(陳述者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　続柄　　　　　)	
初回入院期間	　　　　年月日　～　　　　　年月日
(入院形態　　　　　　　　　　　　)	
前回入院期間	　　　　年月日　～　　　　　年月日
(入院形態　　　　　　　　　　　　)	
初回から前回までの入院回数	計　　　　回	
重大な問題行動(Aはこれまでに発生が認められた、Bは今後発生するおそれのある問題行動)	現在の精神症状、その他重要な病状、問題行動等、現在の状態像	
1　殺人	A	B	＜現在の精神症状＞
Ⅰ　意識
　　1　意識混濁　2　せん妄　3　もうろう　4　その他　(　　　　　)
Ⅱ　知能　(軽度障害、中等度障害、重度障害)
Ⅲ　記憶
　　1　記銘障害　2　見当識障害　3　健忘　4　その他　(　　　　　)
Ⅳ　知覚
　　1　幻聴　2　幻視　3　その他　(　　　　　　　　　　　　　　)
Ⅴ　思考
　　1　妄想　2　思考途絶　3　連合弛緩　4　滅裂思考　5　思考奔逸
　　6　思考制止　7　強迫観念　8　その他　(　　　　　　　　　　)
Ⅵ　感情・情動

こう

1　感情平板化　2　抑うつ気分　3　高揚気分　4　感情失禁
5　焦燥・激越　6　易怒性・被刺激性亢進　7　その他　(　　　)
Ⅶ　意欲
　　1　衝動行為　2　行為心迫　3　興奮　4　昏迷　5　精神運動制止
　　6　無為・無関心　7　その他　(　　　　　　　　　　　　　　)	
2　放火	A	B		
3　強盗	A	B		
4　不同意性交等	A	B		
5　不同意わいせつ	A	B		
6　傷害	A	B		
7　暴行	A	B		
8　恐喝	A	B		
9　脅迫	A	B		
10　窃盗	A	B		
11　器物損壊	A	B		
12　弄火又は失火	A	B		
13　家宅侵入	A	B		
14　詐欺等の経済的な問題行動	A	B		
15　自殺企図	A	B		
16　自傷	A	B	Ⅷ　自我意識
　　1　離人感　2　させられ体験　3　解離　4　その他　(　　　　　)
Ⅸ　食行動
　　1　拒食　2　過食　3　異食　4　その他　(　　　　　　　　　　)

＜その他重要な症状＞
　　1　てんかん発作　2　自殺念慮　3　物質依存　(　　　　　　　)
　　4　その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

＜問題行動等＞
　　1　暴言　2　徘徊　3　不潔行為　4　その他　(　　　　　　　　)

＜現在の状態像＞
　　1　幻覚妄想状態　2　精神運動興奮状態　3　昏迷状態
　　4　統合失調症等残遺状態　5　抑うつ状態　6　躁状態
　　7　せん妄状態　8　もうろう状態　9　認知症状態
　　10　その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

そう

17　その他
　　(　　　　　)	A	B		
診察時の特記事項	　	
医学的総合判断	Ⅰ　要措置　　　　Ⅱ　措置不要	
　以上のとおり診断する。
年　　　月　　　日　　　　　　
　　精神保健指定医氏名
　　　　　　　　　　　　署名　　　　　　　　　　　　　　　　(指定医番号：　　　　　　　　　)	

(行政庁における記載欄)

診察に立ち会つた者
(親権者、配偶者等)	氏名　　　　　　　　　　　(男・女)続柄又は職業　　　　　　年齢　　歳　　　　　	
診察場所	　	
診察日時	年　　　月　　　日　　　時　　　分～　　　時　　　分　　　　　	
職員氏名	　	
行政庁の措置	　	
行政庁メモ	　	

記載上の留意事項

1　生活歴及び現病歴の欄は、他の診療所及び他の病院での受診歴についても聴取して記載してください。
2　平成20年3月31日以前に神経科と広告していた診療科における受診歴も精神科受診歴等に含めて記載してください。
3　初回入院期間及び前回入院期間の欄は、他の病院での入院歴・入院形態についても聴取して記載してください。
4　重大な問題行動の欄のAにはこれまでに発生が認められた問題行動を、Bには今後発生するおそれのある問題行動を記載しています。該当する全ての算用数字及びアルファベットを○で囲んでください。
5　現在の精神症状、その他重要な症状、問題行動等、現在の状態像の欄は、一般にこの書類作成までの過去数箇月間に発生が認められたものについて、主として最近のそれに重点を置いて記載してください。
6　診察時の特記事項の欄は、被診察者の受診態度、表情、言語的及び非言語的なコミュニケーションの様子、診察者が受ける印象等について記載してください。
7　診断した精神保健指定医氏名の欄は、精神保健指定医自身が署名してください。
8　選択肢の欄は、それぞれ該当する算用数字、ローマ数字等を○で囲んでください。