第3号様式(第3条の3関係)
措置入院者の症状消退届
年　　月　　日　　　
　　　京都府知事　　　　様
病院名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
管理者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　次のとおり措置入院者について措置症状が消退したと認められるので、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第29条の5の規定により届け出ます。

措置入院者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日生
(満　　歳)　	
	氏名	(男・女)			
	住所	　　　　都道　　　　郡市　　　　町村
　　　　府県　　　　区　　　　　区	
措置年月日	　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日	
病名	1　主たる精神障害

ICDカテゴリー(　　　)	2　従たる精神障害

ICDカテゴリー(　　　)	3　身体合併症	
入院以降の病状又は状態像の経過	　	
　措置症状消退と関連して記載してください。		
措置症状の消退を認めた精神保健指定医氏名	署名	
措置解除後の処置に関する意見	1　入院継続(任意入院・医療保護入院・他科)　2　通院医療
3　転医　4　死亡　5　その他(　　　　　　　)	
退院後の帰住先	1　自宅(ⅰ家族と同居　ⅱ単身)　2　施設　3　その他(　　　　　　)	
帰住先の住所	　　　　都道　　　　郡市　　　　町村
　　　　府県　　　　区　　　　　区	
訪問支援等に関する意見	　	
障害福祉サービス等の活用に関する意見	　	
主治医氏名	　	

記載上の留意事項

1　太線内は、精神保健指定医の診察に基づいて記載してください。
2　措置症状の消退を認めた精神保健指定医氏名の欄は、精神保健指定医自身が署名してください。
3　選択肢の欄は、それぞれ該当する算用数字、ローマ数字等を○で囲んでください。