第4号様式(第5条関係)
　1　医療保護入院者の入院届
年　　月　　日　　　
　　　京都府知事　　　　様
病院名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
管理者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　次のとおり医療保護入院しましたので、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第33条第9項の規定により届け出ます。
医療保護入院者	フリガナ	　	生年月日	年　月　日生
(満　　歳)　	
	氏名	(男・女)　			
	住所	　	都道
府県	郡市
区	町村
区	
家族等の同意により入院した年月日	　　　　年　　　月　　　日	今回の入院年月日	年　　月　　日	
今回の医療保護入院の入院期間	　　　　年　　　月　　　日まで	入院形態	　	
法第34条の規定による移送の有無	あり　　　　　なし	
病名	1　主たる精神障害

ICDカテゴリー(　　)	2　従たる精神障害

ICDカテゴリー(　　)	3　身体合併症

生活歴及び現病歴

推定発病年月、精神科受診歴等を記載してください。

(特定医師の診察により入院した場合は、特定医師の採つた措置の妥当性について記載してください。)	(陳述者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　続柄　　　)	
初回入院期間	　　　　　年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日
(入院形態　　　　　　　)	
前回入院期間	　　　　　年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日
(入院形態　　　　　　　)	
初回から前回までの入院回数	計　　　回	
＜現在の精神症状＞	Ⅰ　意識
　　1　意識混濁　2　せん妄　3　もうろう　4　その他(　　　　　)
Ⅱ　知能(軽度障害、中等度障害、重度障害)
Ⅲ　記憶
　　1　記銘障害　2　見当識障害　3　健忘　4　その他(　　　　　)
Ⅳ　知覚
　　1　幻聴　2　幻視　3　その他(　　　　　　　　　　　　　　)
Ⅴ　思考
　　1　妄想　2　思考途絶　3　連合弛緩　4　滅裂思考　5　思考奔逸
　　6　思考制止　7　強迫観念　8　その他(　　　　　　　　　　)
Ⅵ　感情・情動

こう

　　1　感情平板化　2　抑うつ気分　3　高揚気分　4　感情失禁
　　5　焦燥・激越　6　易怒性・被刺激性亢進　7　その他(　　　)
Ⅶ　意欲
　　1　衝動行為　2　行為心迫　3　興奮　4　昏迷　5　精神運動制止
　　6　無為・無関心　7　その他(　　　　　　　　　　　　　　)
Ⅷ　自我意識
　　1　離人感　2　させられ体験　3　解離　4　その他(　　　　　)
Ⅸ　食行動
　　1　拒食　2　過食　3　異食　4　その他(　　　　　　　　　　)	
＜その他重要な症状＞	　　1　てんかん発作　2　自殺念慮　3　物質依存(　　　　　　　)
　　4　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
＜問題行動等＞	　　1　暴言　2　徘徊　3　不潔行為　4　その他(　　　　　　　　)	
＜現在の状態像＞	
そう

　　1　幻覚妄想状態　2　精神運動興奮状態　3　昏迷状態
　　4　統合失調症等残遺状態　5　抑うつ状態　6　躁状態
　　7　せん妄状態　8　もうろう状態　9　認知症状態
　　10　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
医療保護入院の必要性
患者自身の病気に対する理解の程度を含め、任意入院が行われる状態にないと判断した理由について記載してください。	　	
	病棟(閉鎖・開放)／処遇(閉鎖・開放)　　入院見込み期間：	
	今後の治療方針：	
入院を必要と認めた精神保健指定医氏名	署名	
選任された退院後生活環境相談員の氏名		

同意をした家族等	氏名	(男・女)　	続柄	生年月日	年　月　日生	
		(男・女)　	続柄		年　月　日生	
	住所	　	都道府県	　	郡市
区	町村
区	
		　	都道府県	　	郡市
区	町村
区	
	1　配偶者　2　父母(親権者で　ある・ない)　3　祖父母等
4　子・孫等　5　兄弟姉妹　6　後見人又は保佐人
7　家庭裁判所が選任した扶養義務者(選任年月日　　　　　年　　　月　　　日)
8　市町村長	

審査会意見	　	
京都府の措置	　	

記載上の留意事項

　1　太線内は、精神保健指定医の診察に基づいて記載してください。ただし、法第34条の規定による移送が行われた場合は、この欄は記載する必要はありません。
　2　今回の入院年月日の欄は、今回貴病院に入院した年月日を記載し、入院形態の欄にそのときの入院形態を記載してください。(特定医師の診察により入院する場合は、「第33条第1項・第3項入院」、「第33条第2項・第3項入院」又は「第33条の6第2項入院」と記載してください。)なお、複数の入院形態を経ている場合には、順に記載してください。
　3　今回の医療保護入院の入院期間の欄は、家族等の同意により入院した日から3月を上限とした年月日を記載してください。
　4　生活歴及び現病歴の欄は、他の診療所及び他の病院での受診歴についても聴取して記載してください。
　5　平成20年3月31日以前に神経科と広告していた診療科における受診歴を精神科受診歴等に含めて記載してください。
　6　初回入院期間及び前回入院期間の欄は、他の病院での入院歴・入院形態についても聴取して記載してください。
　7　現在の精神症状、その他重要な症状、問題行動等、現在の状態像の欄は、一般にこの書類作成までの過去数箇月間に発生が認められたものについて、主として最近のそれに重点を置いて記載してください。
　8　入院を必要と認めた精神保健指定医氏名の欄は、精神保健指定医自身が署名してください。
　9　家族等の氏名欄は、親権者が両親である場合は、原則としてその双方の氏名を記載してください。
　10　家族等の住所欄は、親権者が両親であつてその住所が異なる場合は、その双方の住所を記載してください。
　11　選択肢の欄は、それぞれ該当する算用数字、ローマ数字等を○で囲んでください。

　2　特定医師による医療保護入院者(法第33条第1項・第3項)の入院届及び記録
年　　月　　日
　　　京都府知事　　　　様
病院名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
管理者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　次のとおり特定医師の診察の結果、医療保護入院しましたので、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第33条第9項の規定により届け出ます。
医療保護入院者	フリガナ	　	生年月日	　年　月　日生
(満　歳)　	
	氏名	(男・女)　			
	住所	　	都道
府県	郡市
区	町村
区	
家族等の同意により入院した年月日	　　　　年　　月　　日
　(午前・午後　　時)	今回の入院年月日	年　　月　　日	
		入院形態	　	
病名	1　主たる精神障害

ICDカテゴリー(　　)	2　従たる精神障害

ICDカテゴリー(　　)	3　身体合併症

生活歴及び現病歴

推定発病年月、精神科受診歴等を記載してください。	(陳述者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　続柄　　　)	
初回入院期間	　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日
　(入院形態　　　　　　　)	
前回入院期間	　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日
　(入院形態　　　　　　　)	
初回から前回までの入院回数	計　　　回	
＜現在の精神症状＞	Ⅰ　意識
　　1　意識混濁　2　せん妄　3　もうろう　4　その他(　　　　　)
Ⅱ　知能(軽度障害、中等度障害、重度障害)
Ⅲ　記憶
　　1　記銘障害　2　見当識障害　3　健忘　4　その他(　　　　　)
Ⅳ　知覚
　　1　幻聴　2　幻視　3　その他(　　　　　　　　　　　　　　)
Ⅴ　思考
　　1　妄想　2　思考途絶　3　連合弛緩　4　滅裂思考　5　思考奔逸
　　6　思考制止　7　強迫観念　8　その他(　　　　　　　　　　)
Ⅵ　感情・情動

こう

　　1　感情平板化　2　抑うつ気分　3　高揚気分　4　感情失禁
　　5　焦燥・激越　6　易怒性・被刺激性亢進　7　その他(　　　)
Ⅶ　意欲
　　1　衝動行為　2　行為心迫　3　興奮　4　昏迷　5　精神運動制止
　　6　無為・無関心　7　その他(　　　　　　　　　　　　　　)
Ⅷ　自我意識
　　1　離人感　2　させられ体験　3　解離　4　その他(　　　　　)
Ⅸ　食行動
　　1　拒食　2　過食　3　異食　4　その他(　　　　　　　　　　)	
＜その他重要な症状＞	　　1　てんかん発作　2　自殺念慮　3　物質依存(　　　　　　　)
　　4　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
＜問題行動等＞	　　1　暴言　2　徘徊　3　不潔行為　4　その他(　　　　　　　　)	
＜現在の状態像＞	
そう

　　1　幻覚妄想状態　2　精神運動興奮状態　3　昏迷状態
　　4　統合失調症等残遺状態　5　抑うつ状態　6　躁状態
　　7　せん妄状態　8　もうろう状態　9　認知症状態
　　10　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
医療保護入院の必要性
患者自身の病気に対する理解の程度を含め、任意入院が行われる状態にないと判断した理由について記載してください。	　	
	病棟(閉鎖・開放)／処遇(閉鎖・開放)　　入院見込み期間：	
	今後の治療方針：	
入院を必要と認めた特定医師氏名	署名	
確認した精神保健指定医氏名	署名	診察日時	年　　月　　日
(午前・午後　　時)　	
精神保健指定医が入院措置は必要ないと判断した場合は、その理由	　	
同意をした家族等	氏名	(男・女)	続柄	生年月日	　年　月　日生	
		(男・女)	続柄		　年　月　日生	
	住所	　	都道府県	　	郡市
区	町村
区	
		　	都道府県	　	郡市
区	町村
区	
	1　配偶者　2　父母(親権者で　ある・ない)　3　祖父母等
4　子・孫等　5　兄弟姉妹　6　後見人又は保佐人
7　家庭裁判所が選任した扶養義務者(選任年月日　　　　　年　　　月　　　日)
8　市町村長	

事後審査委員会意見	　	

記載上の留意事項
　1　太線内は、特定医師の診察に基づいて記載してください。
　2　今回の入院年月日の欄は、今回貴病院に入院した年月日を記載し、入院形態の欄にそのときの入院形態を記載してください。(特定医師の診察により入院する場合は、「第33条の6第2項入院」と記載してください。)なお、複数の入院形態を経ている場合には、順に記載してください。
　3　生活歴及び現病歴の欄は、他の診療所及び他の病院での受診歴についても聴取して記載してください。
　4　平成20年3月31日以前に神経科と広告していた診療科における受診歴を精神科受診歴等に含めて記載してください。
　5　初回入院期間及び前回入院期間の欄は、他の病院での入院歴・入院形態についても聴取して記載してください。
　6　現在の精神症状、その他重要な症状、問題行動等、現在の状態像の欄は、一般にこの書類作成までの過去数箇月間に発生が認められたものについて、主として最近のそれに重点を置いて記載してください。
　7　入院を必要と認めた特定医師氏名の欄は、特定医師自身が署名してください。
　8　確認した精神保健指定医氏名の欄は、精神保健指定医自身が署名してください。
　9　家族等の氏名欄は、親権者が両親である場合は、原則としてその双方の氏名を記載してください。
　10　家族等の住所欄は、親権者が両親であつてその住所が異なる場合は、その双方の住所を記載してください。
　11　事後審査委員会意見の欄は、知事への届出時点では記載する必要はありませんが、この書類を院内で記録として保存する際には、記載してください。
　12　選択肢の欄は、それぞれ該当する算用数字、ローマ数字等を○で囲んでください。