第5号様式(第5条関係)
医療保護入院者の入院期間更新届
年　　月　　日　
　　京都府知事　様
病院名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
管理者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり医療保護入院者の入院期間を更新しましたので、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第33条第9項の規定により届け出ます。
医療保護入院者	フリガナ	　	生年月日	年　月　日生
(満　　歳)　	
	氏名	(男・女)　			
	住所	　	都道
府県	郡市
区	町村
区	
医療保護入院年月日
(法第33条第1項・第2項の規定による入院)	年　　　月　　　日	今回の入院年月日	　	
		入院形態	　	
入院届又は前回の入院期間更新届での入院期間	年　　　月　　　日
～　　　年　　　月　　　日	本更新後の入院期間	年　　月　　日まで	
病名	1　主たる精神障害

ICDカテゴリー(　　　)	2　従たる精神障害

ICDカテゴリー(　　　)	3　身体合併症

入院又は前回更新日からの治療の内容と、その結果(更新前の入院期間に係る病状又は状態像の経過の概要)	病棟(閉鎖・開放)／処遇(閉鎖・開放)　	
外泊の実績	1　不定期　2　定期的(i月単位　ii数箇月単位　iii盆や正月)　　3　なし	
症状の経過	1　悪化傾向　2　動揺傾向　3　不変　4　改善傾向	
＜現在の精神症状＞	Ⅰ　意識
　　1　意識混濁　2　せん妄　3　もうろう　4　その他(　　　　　　　　　　)
Ⅱ　知能(軽度障害、中等度障害、重度障害)
Ⅲ　記憶
　　1　記銘障害　2　見当識障害　3　健忘　4　その他(　　　　　　　　　　)
Ⅳ　知覚
　　1　幻聴　2　幻視　3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
Ⅴ　思考
　　1　妄想　2　思考途絶　3　連合弛緩　4　滅裂思考　5　思考奔逸
　　6　思考制止　7　強迫観念　8　その他(　　　　　　　　　　　　　　　)
Ⅵ　感情・情動

こう

　　1　感情平板化　2　抑うつ気分　3　高揚気分　4　感情失禁　5　焦燥・激越
　　6　易怒性・被刺激性亢進　7　その他(　　　　　　　　　　　　　　　)
Ⅶ　意欲
　　1　衝動行為　2　行為心迫　3　興奮　4　昏迷　5　精神運動制止
　　6　無為・無関心　7　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
Ⅷ　自我意識
　　1　離人感　2　させられ体験　3　解離　4　その他(　　　　　　　　　　)
Ⅸ　食行動
　　1　拒食　2　過食　3　異食　4　その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
＜その他重要な症状＞	　　1　てんかん発作　2　自殺念慮　3　物質依存(　　　　　　　　　　　　)
　　4　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
＜問題行動等＞	　　1　暴言　2　徘徊　3　不潔行為　4　その他(　　　　　　　　　　　　　)	
＜現在の状態像＞	
そう

　　1　幻覚妄想状態　2　精神運動興奮状態　3　昏迷状態
　　4　統合失調症等残遺状態　5　抑うつ状態　6　躁状態　7　せん妄状態
　　8　もうろう状態　9　認知症状態　10　その他(　　　　　　　　　　　　)	
医療保護入院の必要性
患者自身の病気に対する理解の程度を含め、任意入院が行われる状態にないと判断した理由について記載してください。	　	
今後の治療方針(患者本人の病識や治療への意欲を得るための取組等を含む。)	　	
本更新に係る診察の年月日	　　　年　　　月　　　日	
更新が必要と診断した精神保健指定医氏名	署名	
退院に向けた取組の状況
(選任された退院後生活環境相談員との相談状況、地域援助事業者の紹介状況、医療保護入院者退院後支援委員会での審議内容等について)	医療保護入院者退院支援委員会での審議が行われた年月日
(　　　年　　月　　日)　	
今回の更新の直前の入院又は更新に同意をした家族等	氏名	(男・女)　	続柄	生年月日	年　　月　　日生	
		(男・女)　	続柄		年　　月　　日生	
	住所	　	都道
府県	郡市
区	町村
区	
		　	都道
府県	郡市
区	町村
区	
	1　配偶者　2　父母(親権者で　ある・ない)　3　祖父母等
4　子・孫等　5　兄弟姉妹　6　後見人又は保佐人
7　家庭裁判所が選任した扶養義務者(選任年月日　　年　　月　　日)
8　市町村長	
今回の更新に同意をした家族等
(上記の家族等と同じ場合は記載不要)	氏名	(男・女)　	続柄	生年月日	　　年　　月　　日生	
		(男・女)　	続柄		　　年　　月　　日生	
	住所	　	都道
府県	郡市
区	町村
区	
		　	都道
府県	郡市
区	町村
区	
	1　配偶者　2　父母(親権者で　ある・ない)　3　祖父母等
4　子・孫等　5　兄弟姉妹　6　後見人又は保佐人
7　家庭裁判所が選任した扶養義務者(選任年月日　　年　　月　　日)
8　市町村長	
法第33条第8項の規定により家族等の同意を得たものとみなした場合は、その旨等	□　法第33条第8項の規定により、家族等の同意を得たものとみなした。	
	家族等へ通知を発した日　　　年　　月　　日
家族等に示した回答期限　　　年　　月　　日
(回答期限は、通知を発した日から2週間を経過した日であることに留意)	
	通知をした家族等との連絡等の記録(直近2件)
　　　年　　月　　日(□面会　□電話　□その他(　　　　　　　　　))
　　　年　　月　　日(□面会　□電話　□その他(　　　　　　　　　))	
審査会意見	　	
都道府県の措置	　	

記載上の留意事項

1　太線内は、今回の更新に当たつて行われた精神保健指定医の診察に基づいて記載してください。
2　今回の入院年月日の欄は、今回貴病院に入院した年月日を記載し、入院形態の欄にそのときの入院形態を記載してください(特定医師の診察により入院する場合は、「第33条第1項・第3項入院」、「第33条第2項・第3項入院」又は「第33条の6第2項入院」と記載してください。)。なお、複数の入院形態を経ている場合には、順に記載してください。
3　本更新後の入院期間の欄は、医療保護入院者退院支援委員会で審議された入院期間に留意した上で、当該医療保護入院から6月を経過するまでの間は3月、入院から6月を経過した後は6月を上限とした期限を定めて記載してください。
4　現在の精神症状、その他重要な症状、問題行動等、現在の状態像の欄は、一般にこの書類作成までの過去数箇月間に発生が認められたものについて、主として最近のそれに重点を置いて記載してください。
5　更新が必要と診断した精神保健指定医の氏名の欄は、精神保健指定医自身が署名してください。
6　退院に向けた取組の状況の欄については、今回の更新に当たつて医療保護入院者退院支援委員会の審議が行われた年月日を記載してください。また、令和5年11月27日付障発1127第7号「措置入院者及び医療保護入院者の退院促進に関する措置について」(厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知)の別添様式2「医療保護入院者退院支援委員会審議記録」の写しを添付してください。その上で、次の事項について記載してください。
　(1)　退院後生活環境相談員との最初の相談を行つた時期、その後の相談の頻度等
　(2)　地域援助事業者の紹介の有無、紹介した地域援助事業者との相談の状況等
　(3)　医療保護入院者退院支援委員会での審議内容等
7　家族等の氏名欄は、親権者が両親である場合は、原則としてその双方の氏名を記載してください。
8　家族等の住所欄は、親権者が両親であつてその住所が異なる場合は、その双方の住所を記載してください。
9　法第33条第8項の規定により、家族等の同意を得たものとみなす場合は、「法第33条第8項の規定により家族等の同意を得たものとみなした場合」にレ点を入れてください。この場合、同意書の添付は不要です。ただし、法第33条第6項の規定による入院の更新に関する同意の通知をした時から更新するまでの間に、当該通知に係る家族等が、次のいずれかの事由に該当すると把握した場合には、同意を得たものとみなすことができないことに留意してください。
　(1)　法第5条第2項に規定する家族等に該当しなくなつたとき。
　(2)　死亡したとき。
　(3)　意思を表示できないとき。
　　また、同意を得たものとみなす場合は、通知をした家族等との連絡等の記録(直近2件)の欄に、直前の入院期間中、通知をした家族等と直近2回の連絡を取つた際の年月日及び手段について記載してください。(通知をした家族等が親権者である両親の場合は、そのいずれかと直近2回の連絡を取つた際の年月日及び手段について記載してください。)
10　今回の更新に同意をした家族等の欄に記載がある場合は、法第33条第8項の規定による同意を得たものとみなさないことに留意してください。
11　選択肢の欄は、それぞれ該当する算用数字、ローマ数字等を○で囲んでください。