第7号様式(第5条関係)
　(その1)　医療保護入院期間の更新に関する家族等同意書

　1　医療保護入院期間の更新に関する同意の対象となる精神障害者本人に関する事項
住所	〒	
フリガナ	　	
氏名	　	
生年月日	　　　　　年　　　月　　　日	

　2　医療保護入院期間の更新に関する同意者の申告事項
住所	〒	〒	
フリガナ	　	　	
氏名	　	　	
生年月日	　　　　　年　　　月　　　日	　　　　　年　　　月　　　日	
本人との関係	
　1　配偶者　　2　父母(親権者で　ある・ない)　　3　祖父母等　　4　子・孫等
　5　兄弟姉妹　6　後見人又は保佐人　　7　家庭裁判所が選任した扶養義務者(　　　　　)
(選任年月日　　　年　　　月　　　日)　
　なお、次のいずれにも該当しないことを申し添えます。
①本人と訴訟をした者、本人と訴訟をした者の配偶者又は直系血族、②家庭裁判所で免じられた法定代理人、保佐人、補助人、③患者に対する虐待等(配偶者暴力、児童虐待、高齢者虐待、障害者虐待)を行つている者、④精神の機能の障害により同意又は不同意の意思表示を適切に行うに当たつて必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者、⑤未成年者	
　※　親権者が両親である場合は、原則として両親とも署名の上記載してください。

　　以上について、事実と相違ないことを確認した上で、1の者の貴病院への入院期間を更新させることに同意します。

　　病院管理者　様
年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　
同意者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
同意者の氏名(親権者が両親の場合)　　　　　　　　　

　(その2)　医療保護入院期間の更新に関する市町村長同意書

年　　　月　　　日　
　　病院管理者　様

市町村長　　　　　　　　

　　下記の者について、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第33条第6項の規定により入院期間を更新することに同意します。

記

　　居住地(又は現在地)
　　氏名
　　生年月日