第8号様式(第5条関係)

医療保護入院者の退院届

　　年　　月　　日

　　京都府知事　様

病院名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
管理者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　次のとおり医療保護入院者が退院したので、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第33条の2の規定により届け出ます。
医療保護入院者	フリガナ	　	　生年月日	年　　月　　日生
(満　　歳)	
	氏名	(男・女)　			
	住所	　　　　　都道　　　　郡市　　　　町村
　　　　　府県　　　　区　　　　　区	
入院年月日
(医療保護入院)	　　年　　月　　日	
退院年月日	　　年　　月　　日	
病名	1　主たる精神障害

ICDカテゴリー(　　)	2　従たる精神障害

ICDカテゴリー(　　)	3　身体合併症	
退院後の処置	1　入院継続(任意入院・措置入院・他科)　　　2　通院医療
3　転医　4　死亡　5　その他(　　　　　　　　　　　)	
退院後の帰住先	1　自宅(ⅰ家族と同居　ⅱ単身)　2　施設　3　その他(　　)	
帰住先の住所	　　　　　都道　　　　　　郡市　　　　　　町村
　　　　　府県　　　　　　区　　　　　　　区	
訪問指導等に関する意見	　	
障害福祉サービス等の活用に関する意見	　	
主治医氏名	　	

記載上の留意事項

　1　入院年月日の欄は、法第33条第1項又は第2項の規定による医療保護入院の年月日を記載してください。
　2　選択肢の欄は、それぞれ該当する算用数字、ローマ数字等を○で囲んでください。