第10号様式(第5条の2関係)
措置入院者の定期病状報告書
年　　月　　日　　　
　　　京都府知事　　　　様
病院名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
管理者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　次のとおり措置入院者について、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第38条の2第1項の規定により報告します。
措置入院者	フリガナ	　	生年月日	年　月　日生
(満　歳)　	
	氏名	(男・女)　			
	住所	　	都道
府県	郡市
区	町村
区	
措置年月日	年　　月　　日	今回の入院年月日	年　　月　　日	
		入院形態	　	
前回の定期報告年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
病名	1　主たる精神障害

ICDカテゴリー(　　　)	2　従たる精神障害

ICDカテゴリー(　　　)	3　身体合併症

過去6箇月間(措置入院後3箇月の場合は3箇月間)の仮退院の実績	計　　　　回　　　　　延日数　　　日	
過去6箇月間(措置入院後3箇月の場合は3箇月間)の治療の内容とその結果

問題行動を中心として記載してください。	　	
今後の治療方針(再発防止への対応を含む。)	　	
処遇、看護及び指導の現状	隔離	i　多用　ii　時々　iii　ほとんど不要	
	注意必要度	i　常に厳重な注意　ii　随時一応の注意　iii　ほとんど不要	
	日常生活の介助指導必要性	i　極めて手間のかかる介助
ii　比較的簡単な介助と指導
iii　生活指導を要する　iv　その他(　　　　)	

退院に向けた取組の状況

(選任された退院後生活環境相談員との相談状況、地域援助事業者の紹介状況等について)	選任された退院後生活環境相談員(　　　　　　　　　　　　　　)

地域援助事業者の紹介について本人や家族等からの求め又は必要性の有無(あり・なし)
上記で「あり」の場合の紹介状況(　　　　　　　　　　　　　　)	
重大な問題行動(Aはこれまでに発生が認められた、Bは今後発生するおそれのある問題行動)	現在の精神症状、その他重要な病状、問題行動等、現在の状態像	
1　殺人	A	B	　＜現在の精神症状＞
　Ⅰ　意識
　　　1　意識混濁　2　せん妄　3　もうろう　4　その他(　　　　　)
　Ⅱ　知能(軽度障害、中等度障害、重度障害)
　Ⅲ　記憶
　　　1　記銘障害　2　見当識障害　3　健忘　4　その他(　　　　　)
　Ⅳ　知覚
　　　1　幻聴　2　幻視　3　その他(　　　　　　　　　　　　　　)
　Ⅴ　思考
　　　1　妄想　2　思考途絶　3　連合弛緩　4　滅裂思考　5　思考奔逸
　　　6　思考制止　7　強迫観念　8　その他(　　　　　　　　　　)
　Ⅵ　感情・情動

こう

　　　1　感情平板化　2　抑うつ気分　3　高揚気分　4　感情失禁
　　　5　焦燥・激越　6　易怒性・被刺激性亢進　7　その他(　　　)
　Ⅶ　意欲
　　　1　衝動行為　2　行為心迫　3　興奮　4　昏迷　5　精神運動制止
　　　6　無為・無関心　7　その他(　　　　　　　　　　　　　　)
　Ⅷ　自我意識
　　　1　離人感　2　させられ体験　3　解離　4　その他(　　　　　)
　Ⅸ　食行動
　　　1　拒食　2　過食　3　異食　4　その他(　　　　　　　　　　)

　＜その他重要な症状＞
　　　1　てんかん発作　2　自殺念慮　3　物質依存(　　　　　　　)
　　　4　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　＜問題行動等＞
　　　1　暴言　2　徘徊　3　不潔行為　4　その他(　　　　　　　　)

　＜現在の状態像＞

そう

　　　1　幻覚妄想状態　2　精神運動興奮状態　3　昏迷状態
　　　4　統合失調症等残遺状態　5　抑うつ状態　6　躁状態
　　　7　せん妄状態　8　もうろう状態　9　認知症状態
　　　10　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
2　放火	A	B		
3　強盗	A	B		
4　不同意性交罪	A	B		
5　不同意わいせつ	A	B		
6　傷害	A	B		
7　暴行	A	B		
8　恐喝	A	B		
9　脅迫	A	B		
10　窃盗	A	B		
11　器物損壊	A	B		
12　弄火又は失火	A	B		
13　家宅侵入	A	B		
14　詐欺等の経済的な問題行動	A	B		
15　自殺企図	A	B		
16　自傷	A	B		
17　その他
　　(　　　　)	A	B		
診察時の特記事項	　	
本報告に係る診察年月日	　　　　　　年　　月　　日	
診察した精神保健指定医氏名	署名	
審査会意見	　	
京都府の措置	　	

記載上の留意事項

1　太線内は、精神保健指定医の診察に基づいて記載してください。
2　今回の入院年月日の欄は、今回貴病院に入院した年月日を記載し、入院形態の欄にそのときの入院形態を記載してください。(特定医師の診察により入院する場合は、「第33条第1項・第3項入院」、「第33条第2項・第3項入院」又は「第33条の6第2項入院」と記載してください。)なお、複数の入院形態を経ている場合には、順に記載してください。
3　生活歴及び現病歴の欄は、他の診療所及び他の病院での受診歴についても聴取して記載してください。
4　生活歴及び現病歴の欄は、前回の報告書の写しを添付することで記載に代えることができますが、新たに判明した事実がある場合には追加で記載してください。
5　平成20年3月31日以前に神経科と広告していた診療科における受診歴を精神科受診歴等に含めて記載してください。
6　初回入院期間及び前回入院期間の欄は、他の病院での入院歴・入院形態についても聴取して記載してください。
7　重大な問題行動の欄のAにはこれまでに発生が認められた問題行動を、Bには今後発生するおそれのある問題行動を記載しています。該当する全ての算用数字及びアルファベットを○で囲んでください。
8　現在までの精神症状、その他重要な症状、問題行動等、現在の状態像の欄は、一般にこの書類作成までの過去数箇月間に発生が認められたものについて、主として最近のそれに重点を置いて記載してください。
9　診察時の特記事項の欄は、被診察者の受診態度、表情、言語的及び非言語的なコミュニケーションの様子、診察者が受ける印象等について記載してください。
10　診断した精神保健指定医氏名の欄は、精神保健指定医自身が署名してください。
11　退院に向けた取組の状況の欄は、退院後生活環境相談員との最初の相談を行つた時期、その後の相談の頻度等、地域援助事業者の紹介の有無、紹介した地域援助事業者との相談の状況等について記載してください。
12　選択肢の欄は、それぞれ該当する算用数字、ローマ数字等を○で囲んでください。