第11号様式(第5条の2関係)
任意入院者の定期病状報告書
年　　月　　日　　
　　京都府知事　様
病院名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
管理者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　次のとおり任意入院者について、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第38条の2第2項の規定により報告します。
任意入院者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日生　
(満　　歳)　	
	氏名	(男・女)　			
	住所	　	都道
府県	郡市
区	町村
区	
任意入院年月日
(法第20条の規定による入院)	　　　　年　　月　　日	今回の入院年月日	年　　月　　日	
		入院形態	　	
前回の定期報告年月日	　　　　年　　月　　日	
病名	1　主たる精神障害

ICDカテゴリー(　　　)	2　従たる精神障害

ICDカテゴリー(　　　)	3　身体合併症	
過去12箇月間の治療の内容とその結果を記載してください。
(過去12箇月間の病状又は状態像の経過の概要及び過去12箇月間に行動制限が行われた際のその必要性について)	　	
症状の経過	1　　悪化傾向　　2　　動揺傾向　　3　　不変　　4　　改善傾向	
任意入院継続の必要性
(通院に変更ができない理由について具体的に記載してください。)	　	
今後の治療方針
	　	
＜現在の精神症状＞	Ⅰ　意識
　　1　意識混濁　2　せん妄　3　もうろう　4　その他(　　　　　)
Ⅱ　知能(軽度障害、中等度障害、重度障害)
Ⅲ　記憶
　　1　記銘障害　2　見当識障害　3　健忘　4　その他(　　　　　)
Ⅳ　知覚
　　1　幻聴　2　幻視　3　その他(　　　　　)
Ⅴ　思考
　　1　妄想　2　思考途絶　3　連合弛緩　4　滅裂思考　5　思考奔逸
　　6　思考制止　7　強迫観念　8　その他(　　　　　)
Ⅵ　感情・情動

こう

　　1　感情平板化　2　抑うつ気分　3　高揚気分　4　感情失禁
　　5　焦燥・激越　6　易怒性・被刺激性亢進　7　その他(　　　　　)
Ⅶ　意欲
　　1　衝動行為　2　行為心迫　3　興奮　4　昏迷　5　精神運動制止
　　6　無為・無関心　7　その他(　　　　　)
Ⅷ　自我意識
　　1　離人感　2　させられ体験　3　解離　4　その他(　　　　　)
Ⅸ　食行動
　　1　拒食　2　過食　3　異食　4　その他(　　　　　)	
＜その他重要な症状＞	　　1　てんかん発作　2　自殺念慮　3　物質依存(　　　　　)
　　4　その他(　　　　　)	
＜問題行動等＞	　　1　暴言　2　徘徊　3　不潔行為　4　その他(　　　　)	
＜現在の状態像＞	
そう

　　1　幻覚妄想状態　2　精神運動興奮状態　3　昏迷状態
　　4　統合失調症等残遺状態　5　抑うつ状態　6　躁状態
　　7　せん妄状態　8　もうろう状態　9　認知症状態
　　10　その他(　　　　)	
本報告に係る診察年月日	　　　　年　　　月　　　日	
診断した主治医氏名	署名	
審査会意見	　	
京都府の措置	　	

記載上の留意事項

1　太線内は、主治医の診察に基づいて記載してください。
2　今回の入院年月日の欄は、今回貴病院に入院した年月日を記載し、入院形態の欄にそのときの入院形態を記載してください。(特定医師の診察により入院する場合は、「第33条第1項・第3項入院」、「第33条第2項・第3項入院」又は「第33条の6第2項入院」と記載してください。)なお、複数の入院形態を経ている場合には、順に記載してください。
3　入院後の診察により精神症状が重症であつて、かつ、慢性的な症状を呈することにより入院の継続が明らかに必要な病状であること等により1年以上の入院が必要であると判断される場合には、「任意入院継続の必要性」の欄にその旨を記載してください。
4　入院時より6箇月の間に開放処遇が制限された者の6箇月経過時の報告においては、「過去12箇月間」とあるのは「過去6箇月間」と読み替えて記載してください。
5　現在の精神症状、その他重要な症状、問題行動等、現在の状態像の欄は、一般にこの書類作成までの過去数箇月間に発生が認められたものについて、主として最近のそれに重点を置いて記載してください。
6　診断した主治医氏名の欄は、主治医自身が署名してください。
7　選択肢の欄は、それぞれ該当する算用数字、ローマ数字等を○で囲んでください。