第15号様式(第8条の2関係)
障害者手帳申請書
　　　京都府知事　様
年　　月　　日　
　　私は、次の事項について申請(届出)をします。(申請項目を○で囲んでください。)
　1　精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第45条の規定による精神障害者保健福祉手帳の(新規交付・更新・障害等級変更)による手帳交付
　2　精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行令第7条第4項の規定による都道府県間の住所変更による届出

申請者
(本人)	フリガナ	　	年　　月　　日生　	
	氏名	　		
	住所	(〒　　―　　　)	※コード	　	　	　	　	　	　	
		電話　　　(　　)　　　　　	
	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
家族等の連絡先
※　申請者が18歳未満の場合に記載してください。	フリガナ	　	本人との続柄
(○印)	父母　兄弟姉妹
祖父母　未成年後見人
その他(　　　　　　)	
	氏名	　			
	住所	(〒　　―　　　)	※コード	　	　	　	　	　	　	
		電話　　　(　　)　　　　　　　　　	
添付書類
(添付する書類を○で囲んでください。)	ア　医師の診断書(手帳用)　　(診断書内容の確認が必要な場合、京都府から医療機関に直接問い合わせます。)
イ　年金証書・特別障害給付金受給資格者証等の写し(　　級)　　ウ　同意書
　　　国民、厚生年金──基礎年金番号　　　　　　　　　　　　　年金コード	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　　　各共済組合────年金証書記号番号(左詰め)	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　　　特別障害給付金──受給資格者証番号	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	エ　写真(縦4cm×横3cm)	
既存の手帳	有効期限	　　年　　月　　日	手帳番号	　	　	　	　	　	　	　	等級	級	
申請書を提出する者(本人の場合は、不要)	氏名	　	本人との関係	　	住所	電話　　　(　　)	
※市町村受付	　	※市町村進達日	　	※備考	(転入日：　　　　　　　)	
　注　1　手帳の新規交付、更新及び障害等級変更の申請を行うためには、添付書類として、「医師の診断書」、「障害年金の年金証書、年金裁定通知書及び直近の振込(支払)通知書の写し」又は「特別障害給付金受給資格者証(特別障害者給付金支給決定通知書)及び直近の国庫金振込通知書(国庫金送金通知書)の写し」が必要です。
　　　2　年金証書等の写し又は特別障害給付金受給資格者証等の写しによる申請の場合は、障害等級の判定のために日本年金機構又は各共済組合等に対し、年金の障害等級を照会することがあります。
　　　3　写真(縦4cm×横3cm)は、脱帽(申請者の申出により、知事が、宗教上又は医療上の理由により顔の輪郭が分かる範囲で頭部を布などで覆うことを認める場合は、その認められた状態)、正面・無背景で上半身を1年以内に撮影したものとしてください。
　　　4　個人番号の記載がない場合、補記するときがあります。
　　　5　※の欄は記載しないでください。