第12号様式(第5条の3関係)

退院等の請求書

年月日

京都府知事　　　　様

請求人　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　
本人との関係　　　　　　　

　　次のとおり精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第38条の４の規定により退院等を請求します。

本人	氏名	(男・女)	生年月日	年月日
(満　歳)	
	帰住地	　	
病院名	病院　　　　入院形態(　　　　　入院)	
家族等又は現に保護の任に当たつている者	住所
年　　月　　日生
氏名
本人との続柄	
請求の趣旨及び理由