第13号様式(第7条関係)

無断退去の精神障害者探索依頼書

年月日

警察署長　　　　様

病院名　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　
管理者名　　　　　　　　　

次の者が無断退去しましたので、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第39条の規定により依頼します。

退去者	氏名	(男・女)	生年月日	年月日
(満　歳)	
	住所	　	
退去の年月日及び時刻	年　　月　　日	午前午後	　　時　　　分頃	
症状の概要	　	
退去者の人相、服装その他参考となる事項	　	
入院年月日	年月日　　入院形態(　　　　　　)	
家族等又は現に保護の任に当たつている者	氏名	　	
	住所