第17号様式(第8条の2関係)

年　　月　　日　　　

　　　京都府知事　　　　　　様

届出者　氏名　　　　　　　　　　　　
(本人との続柄　　　　　　)　　　

障害者手帳返還届

　次のとおり精神障害者保健福祉手帳を返還します。

返還者
(本人)	氏名	　	
		個人番号													
	住所	　	
精神障害者保健福祉手帳	手帳番号(第　　　　　号)
交付日(　　　　年　　月　　日)	
理由	1　有効期間が満了のため
2　障害等級に該当する精神障害の状態がなくなつたため
3　死亡のため
4　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

　注　1　返還理由が「他都道府県に転出」、「紛失をした手帳が再交付後に見付かつた」、「辞退」等の場合は、「4　その他」にその旨を記載してください。
　　　2　返還理由の「1　有効期間が満了のため」については、更新申請が認められた場合の返還を除きます。