第3号の2様式　口座振替納付依頼書

口座振替納付依頼書

年　　　月　　　日　

　　(金融機関名)

　　　　　　　　　　　　　　　　　様

　	依頼人	(住所)	　	
		ふりがな
(氏名)		
(連絡先　TEL　　　　　)　
　　　　　　　　　　　　　　　　　を口座振替によつて納付したいので、下記により依頼します。
記
　1　　　　　　　　　　　から私が納めるべき　　　　　　　の納入通知書(納付書)が送付されたときは、所定の納期限内に5の指定預金口座から納入通知書(納付書)に記載の金額を払い出し、京都府公営企業　　　　　　事業会計の預金口座に振り込んでください。
　2　1の手続については、当座勘定又は普通預金等の約定にかかわらず、小切手の振り出し又は普通預金払戻請求書等の提出をいたしませんから、貴行において適宜の方法で取り扱つてください。
　3　万一、5の指定預金口座の残高が、所定の納期日において納入通知書(納付書)に記載の金額に満たないときは、当該納入通知書(納付書)を返却されても異議ありません。
　　　なお、本取扱いに関し事故が生じましたときは、私において一切その責めに任じ、貴行にはいささかも御迷惑をおかけいたしません。
　4　振替指定日　　　　納入通知書等の納期限の日
　5　指定預金口座	
　	預金種別	口座番号	(ふりがな)
預金者氏名	金融機関届出印	　	
	当座預金

普通預金	No.	　	　		
　	
　備考　用紙の大きさは、日本産業規格A列4(縦長)とする。