第3号の5様式　口座振替納付取消申込書

口座振替納付取消申込書

年　　　月　　　日　　

　　　(取扱庁所名)

　　　　　　　　　　　　　　　様	
　	依頼人	(住所)	　	
		ふりがな
(氏名)		
　　　下記の納付金を口座振替の方法によつて納付していましたが、取り消しますからお届けします。

記

　　1　納付金の種類及び金額	
　	種類	金額	　	
	　	円		
　　2　取消依頼年月日

　　3　出納取扱金融機関名	
　	　　　　　　　　　　　　　　　　　　本　　　　　　　　　　　　店
　　　　　　　　　　　銀行
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　支店	　	
　	
　	金融機関承認印	　	　	
　	
　備考　用紙の大きさは、日本産業規格A列4(縦長)とする。