様式第41号(第24条の18関係)

運転経歴証明書再交付申請書

　　京都府公安委員会殿	
※申請者は太線の枠内を記入してください。	資料区分	　	　	申請日	年　月　日	　	
	　	
	フリガナ	　	生年月日	大正
昭和
平成
令和	
年　月　日	　	登録番号	　	
	氏名	　							
						　	
	住所	〒　　　―		
			　	申請用写真
3.0×2.4cm
6ヶ月以内
無帽、無背景
正面上三等分
裏面に撮影日
氏名を記載	　	
		　				
	電話番号	　　　　　　―　　　　　　―				
			　	
	再交付理由	紛失・滅失・汚損・破損・写真変更・旧様式		
			　	現に受けている運転経歴証明書	　	
	紛失等の場所・状況等	別添てんまつ書のとおり				
				経歴証明書番号		
　	次の枠内は、変更する事項のみ記入してください。	　			
　	同時申請	フリガナ	　	　			
		新氏名	　		交付日
年　月　日		
		新住所	〒　　　―				
					照会番号
　　　　　―		
			　				
				　	
		新生年月日

	大正	昭和	平成	令和	
年　月　日　	新性別	男	女	　	経歴証明書受領欄	　	　	
			2	3	4	5			1	2					
												交付年月日	年　月　日		
　	　					
			交付時刻	時　分		
　	手数料納付欄					
			交付者印	　		
		　	
		　	取扱者印	登録者印